颈腰椎退行性疾病1

1、颈腰椎退行性疾病=基础知识1 病史&查体：肌力0-级（2-,2,2+,3-,3,3+）； 疼痛分级0-10VAS评分系统；上/下运动N元损伤；颈椎病查体应注意：肌力（上肢各肌肉对比）；感觉（上臂肢节分布）。反射（肱二头肌、三头肌）、可作为定位证据；最直接的证据是皮节分布；2个以上后根损伤才有皮节区感觉障碍。 颈段皮节分布：C2-下颌角；C3-颈项；C5-T1-均在上肢；T2在上肢及胸部均有分支 胸段皮节分布：T4-乳头；T10-脐；T12-腹股沟；T7-肩胛下角； 腹段皮节分布：股前为L1-2；小腿前面L4-5；小腿及股后S1-2；肛周鞍区S3-5；会阴L1-2 颈段肌肉主要支配之N根：C5三角肌，肱二头肌，肱二头肌反射； C6拇指肌肉，伸腕肌； C7屈腕肌肉，伸指肌，中指；肱三头肌反射 C8小指，屈指肌，手内在肌（主要检查内侧1st内对肌） MRI节段与检查脊髓节段关系：N根均由对应椎体下缘的椎间孔出脊柱。 上颈髓C1-C4上颈椎C1-C4 下颈椎C5-C8 -1 上中胸髓T1-8 -2 下胸髓 T9-12 -3 腰髓相当T10-12椎体，骶髓相当于T12-L1椎体（圆锥于L1），马

2、尾在L2以下注：颈膨大：C5-T2；腰膨大：L1-S2；C8-L2侧角为交感核；S2-S4侧角为副交感核。2.影像学： XR：正、侧、45度斜位（椎间孔，峡部），前屈后伸位（稳定性），张口位（寰枢椎）； 读片顺序一般为：正侧斜动力位； 读片应关注内容：整体曲度，序列，数量（寰枕区畸形，S-L畸形）。 细节可由上而下逐节看，可由前至后纵向看； 主要看骨质（疏松、硬化、破坏），骨赘（前后缘，小关节）。 颈椎应关注：Luschka关节的关节面以关节下骨情况； 椎体形态（双凹、楔形、竹节等）； 椎间盘（椎间隙反映，终板完整性）；OPLL 椎管（狭窄占位等）; 椎间孔（大小、形态）；附件（关节突关节-AS,峡部,棘突，椎弓根完整性）.注：上颈椎一般仅指C1,C2;寰枕有50%屈伸功能;寰枢有50%旋转功能;C4-C7可屈伸；C2-C5可侧屈。 XR定位标志：C2棘突最明显，C7棘突无分叉；L3横突偏水平，L4翘起。 人常见颈椎问题的XR表现：颈椎病 椎间隙异常，间接征象：骨赘形成。 颈椎不稳：平移性不稳为 前屈后伸 椎体滑移 3mm 角度活动不稳 前屈后伸节段成角 11度 颈椎管狭窄：直径13m

3、m为狭窄 10mm为绝对狭窄； 或Pavlov值=椎管矢状径/椎体矢状径颈椎退行疾病1颈椎病：因颈椎间盘退变及其继发改变；压迫/刺激相邻的脊髓、神经、血管、食管等引起的症状或体征。 病因：颈椎功能单位（锥体、关节突关节、钩突关节）* 2 + 椎间盘：椎间盘髓核含水，纤维环胶原变性纤维环断裂，难愈髓核向后突出脊髓、N根 应力不稳,小关节退变Luschka关节骨赘N根、椎a椎a痉挛小脑脑干血供障碍C45、C56、C67最多见 -椎体前后缘骨赘脊椎、N根、食管 -椎终板软骨下硬化 关节不稳，韧带代偿肥厚PLL、黄韧带椎管狭窄表现：神经根型：最常见；压迫或牵拉神经干产生症状；主要表现为神经根性痛（放射部位），感觉（异常、过敏、减退）颈项痛，运动（肌萎缩以大小鱼际、骨间肌最明显），反射减弱；压颈/eaten试验（+） 脊髓型：为最严重情况；椎体束复杂最多见，由内外.上肢下肢； 分为中央型、周围型、前中央血管型（上下肢同时出现症状；前2/3脊髓缺血）； 还可出现上下肢感觉障碍（脊丘侧束）、踩棉花感（后索）、束胸感、共济失调（脊小束）、括约肌（侧角）；定位主要根据反射（浅深），病理征，上/下元定位。

4、 椎动脉型：椎a刺激痉挛椎基底a供血不足；表现为眩晕、眼震（小脑），听力障碍、耳鸣（听前庭），发音不清，视力障碍why?；可伴交感N兴奋表现。 交感N型：女性多，职业伏案史；主诉多，体征少；植物N功能失调表现。影像学表现见前： EMG, NCV可鉴别肌源性/神经源性损伤。鉴别：脊髓型肌萎缩侧索硬化一定需鉴别；肌力下降而感觉正常；肌萎缩以手内在肌明显，且由远向近发展；查EMG胸锁乳突肌/舌肌自发电位。 脊髓空洞症：“感觉分离”特征性：肌运动一般正常；charcot关节，多伴Amobl-Chian畸形。 神经根型：与周围N嵌压综合征鉴别（有明确分解性；特别为thoracic outlet Syndr臂从压迫Vs单神经根压迫） 椎动脉型：Menieres综合征（前庭水肿致眩晕、眼震等）青光眼； 交感型：封闭（颈部硬膜外）后症状消失可诊断；治疗：非手术治疗：N根、椎a、食管型均保守治疗；以理疗、牵引（3-5kg；最适用于椎孔狭窄者）OPLL不可牵引造成撕裂出血。 生活习惯（温暖、干燥、低枕）；药物？（硫酸软骨素;复方丹参）可能有效 手术治疗：适应症：1.脊髓型；2.肌肉萎缩、无力/剧烈N根疼痛

5、保守4-6w无效； 3.保守6month无效或影响正常生活？ 入路选择：前入路可行椎间隙减压（切除椎前盘），椎体次全切； 单节段仅椎间盘突出可 后入路可行椎管减压术，髓核突出切除。 前后入路均：内固定+椎骨融合置换椎间盘： 原则：压迫物位置；一般情况差.后路；3节段病变性后入路；颈椎管狭窄应后入路。骨折视情况而定多需联合入路：OPLL多节段2.颈椎管狭窄症：颈椎管容积减小压迫颈髓 病因：先天性（弥漫性）多见；退变性（周围结构退化突入管积）；OPLL 表现：中老年多见，脊髓压迫症状类似；JOA评分适用 脊髓型颈椎病 影像学：椎管径为椎体后侧中央至相对椎板之间的最短距离； 椎体矢状径为椎体前后缘中点之连线 治疗：后入路椎管减压/成形术3.颈椎间盘突出症：椎间盘退变+外力/无诱因 急性椎间盘突出致脊髓/N根压迫 表现：急性N根压迫症状（散射痛、项颈痛；感觉异常、麻木等；肌力减退多见）；脊髓压迫或兼有少见 MRI为首选检查 治疗：N根症状为主，牵引&理疗；脊髓症状/保守无效：前入路椎间隙减压4.OPLL：PLL增生、骨化而造成颈椎管狭窄； 黄种人（尤其日本）发病率高；X线侧位/CT矢状位重建为

6、诊断性检查； 分为局灶、连续、间断、混合型；由锥体束征或表现严重不能忍受，行后入路椎管成形/减压。=腰椎间盘突出 95%发于L45;L5S11.病因：外伤、职业、妊娠（PLL松弛）、遗传、腰骶异常（应力） 机械压迫/化学N根炎/椎间盘自身免疫2.分型：椎间盘膨出（均匀、纤维环完整）1/3椎管；脱出（纤维环断裂，髓核PLL下）；游离（髓核入椎管）注：肌肉：L5:胫前、腓长/短、拇长伸，趾长伸； L4:股四头； S1:腓肠、比目鱼、拇屈；3.表现：N根受压症状 腰痛&坐骨N痛（渐发生之放射性N跟牵涉痛；腰骶臀后，股后外小腿外侧、足背）（屈髋弯腰可减轻；腰压增加可加重） 下腰部（股骨沟）大腿前侧pain 高位L1-4病变 皮节感觉异常（麻木）、肌力下降/萎缩（N根支配之肌肉）骑车无；腰椎管狭窄明显；间歇性跛行（直立/行走-椎静脉多淤血，N跟压迫加重-蹲坐后缓解） 马尾综合征（中央型压迫马尾；左右交替坐骨N痛，会阴区麻木，括约肌障碍，余与N根压迫症状相似）踝S1-2肛门S4-5反射消失； PE:腰椎侧凸（L45突出多见）肩部凸向患侧，腋部凸向健侧； 压痛点，多在病变间隙的棘突旁，伴坐骨N痛；（

7、背根N）L45L5S1 腰椎运动受限：肌力、感觉减退；反射改变（膝腱反射） 特殊试验：Laseque征（直腿抬高试验）； Bragard征（直腿抬高加强试验）；腱肢抬高试验（Fajersztajn征，若患侧疼痛则为腋部病变）；股N牵拉试验（过伸髋关节，用于L23,L34）,屈颈试验（Lindner征）4.影像学：仅有影像学异常而无症状不能诊断之： X线：可正常；或存在腰椎侧弯，生理弯曲消失，椎间隙变窄（L1L5应渐变，至S1变窄） CT主要观察其有无异常软组织钙化；MR首选（T2像异常椎间盘为低-中信号，含水）5.鉴别：腰骶部纤维组织炎：中年多见，慢性劳损；骶棘肌、臂肌多见；腰背肌痉挛而运动受限，痛性结节压迫有不同“放射”，扳机点封闭时疼痛消失 腰椎关节突关节综合征：中年女性，弯腰/转身突发；可反复发作；棘突压痛点，Laseque(-) 腰椎结核TB中毒症状，腰痛可有N根压迫表现，腰大肌痉挛，寒性脓肿流注，X线椎间隙变坏 腰椎肿瘤脊髓压迫症状，需影像学6.治疗：非手术：初发病程短症状轻，且影像学不严重者；卧硬板床最主要；牵引、理疗等；局部类固醇注射） 手术：适应症：症状严重/保守无效6m/N麻痹/影像学表现严重/并腰椎管狭窄 一般行后入路椎板间髓核/椎间盘切除术；=腰椎管狭窄症病因：先天、退行、创伤、医疗?;L1-L2椎孔卵圆形L3-5三叶草形分型：中央型（10-13相对，13mm绝对）.N根管狭窄，侧隐窝狭窄。（前后径3mm）表现：多为L5S1 N根受累症状；间歇性跛行，姿势性跛行（前屈位行走，L4L5才有），缺血性跛行（小腿前外侧肌痛） PE:腰椎无侧弯，前屈正常后伸受限；Lasegue(-) 症状重体征轻 CT：腰椎间盘膨出而非突出，其余同上述退行性变。鉴别：与腰椎间盘突出症相同。处理：原则同腰椎间盘突出；多后入路行椎系减压。注：皮节：L4-大腿内侧、膝内侧；L5足背前内方、拇趾、第2址间；S1足外侧&小趾；S2大腿后侧

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