耳源性颅内外并发症讲解

1、 耳源性颅内外并发症 otogenic complication 南通大学附属医院 耳鼻喉科 定义 由于中耳、乳突的急、慢性化 脓性炎症向周围扩散而引致的多种 颅内外并发症，简称耳源性颅内外 并发症。 病因 并发症发生与下列因素有关： 1. 中耳炎类型 胆脂瘤型多见 急性者少见 2. 致病菌毒力 致病菌毒力强 耐 药 3. 病人抵抗力 差者易发病 4. 局部因素 脓液引流不畅 传播途径： 1.循破坏、缺损骨壁 最常见 2.血行途径 3.经解剖途径或未闭合的骨缝 内耳感染入颅 感染扩散途径 分类： 颅外并发症： 1. 耳后骨膜下脓 (postauricular subperisteal abscess) 2.颈部贝佐尔德脓肿（Bezold abscess) 3.迷路炎(labyrinthitis) 4.周围性面瘫 (facial palsy) 5.岩锥炎 (petrositis) 分类： 颅内并发症 1.硬脑膜外脓肿（extradural abscess) 2.硬脑膜下脓肿 (subdural sbscess) 3.乙状窦血栓性静脉炎(thrombphlebitis of sigmoid

2、 sinus) 4.化脓性脑膜炎 (suppurative meningitis ) 5.脑脓肿 (brain abscess) 6. 耳源性脑积水（otogenichydrocephalus) 7.脑疝 (brain hernia) 诊断 病史 有中耳炎流脓病史。慢性者长 期 流臭脓突然出现脓液引流不畅。急 性发作者，耳内疼痛 ， 脓液突然减 少或增多。 耳部检查：1.慢性化脓性中耳炎乳突 炎胆脂瘤型或骨疡型的体征。 2.急性化脓性中耳炎乳突 炎的体征。 诊断 出现颅内外某种并发症的相应症 状。 乳突X光片或CT显示中耳乳突有骨 质破坏区。 腰穿 眼底检查 颅脑CT、MRI对耳 源性颅内并发症的确诊有重要意 义。 治疗: 手术治疗 清除病灶 通畅引流 乳突根治术 面神经减压术 脑脓肿穿刺术 抗生素 参照细菌学检查结果 及时应用足量有效抗生素 对症治疗 颅内压高者要脱水降颅压 ， 维持水和电解质平衡。 支持疗法 增加身体抵抗力 输 血浆 白蛋白等 类固醇激素 地塞米松1020mg/日静滴 可减轻脑水肿 生命体征的观察 耳源性颅内并发症 硬脑膜外脓肿 乙状窦血栓性静脉炎 耳源性脑膜炎 耳

3、源性脑脓肿 乙状窦血栓性静脉炎 定义: 伴有血栓形成的乙状窦静脉 炎。 感染途径: 中耳乳突化脓性病变经骨质 破坏或血行途径致乙状窦周 围炎或脓肿静脉窦壁受累 乙状窦血栓性静脉炎 乳突部感染扩散途径 病理 乙状窦壁感染窦壁内膜粗糙 血流变慢纤维素血小板粘附 血栓形成细菌入侵脓血栓乙状 窦脓肿邻近组织扩散脑膜炎小 脑脓肿。 血栓脱落远隔脏器的化脓性 疾病及脓毒败血症。 临床表现 全身 脓毒败血症：寒战、高热 、头痛。脑静脉血液回流受阻 、颅内压升高、血栓扩展症状 。 临床表现 局部 1.患侧耳后、枕后及颈部疼痛 。 2.患侧颈部可扪及条索状肿块 。 实验室检查：WBC 血培养可（+） 脑脊液常规（-） 临床表现 Tobey-Ayer(压颈试验）阳性 。 眼底检查：患侧视乳头可有 水肿、视网膜静脉扩张 。 Growe试验 阳性 耳源性脑脓肿 定义: 由化脓性中耳炎乳突炎并 发脑组织白质内局限性积脓。 以颞叶脓肿多见，其次为 小脑脓肿。 感染途径: 如前所述三种。 骨破坏途径： 鼓室天盖破坏颞叶脑脓肿 乙状窦骨质破坏小脑脓肿 乳突部感染扩散途径 病理： 脑脓肿形成三阶段： 局限性脑炎期 化脓

4、期 包膜形成期 临床表现 1.起病期 为局限性脑膜炎阶段 ，恶寒、发热、头痛、呕吐、 脑膜刺激症状。历时数天。 2.潜伏期（隐症期）症状多不明 显。但精神状态改变、易燥或 抑郁。可持续10天至数周不等 。 3.显症期 脓肿形成并扩大，颅 压增高 显症期 中毒性症状：体温不恒定， 面色苍白， 消瘦，无力。 颅内高压症状：头痛、喷射 状呕吐、意识障碍、视乳头 水肿、性格与行为改变。 定位症状： 定位症状 颞叶脓肿： 对侧肢体偏瘫 对侧中枢性面瘫 失语症：命名性失语 对侧肢体强直痉挛 同侧瞳孔散大 定位症状 小脑脓肿： 同侧肢张力减弱或消失 中枢性眼震 共济平衡失调 Romberg试验：不论睁眼或闭眼均 向患侧倾倒 临床表现 4.终末期 因脑疝形成或脓肿 破裂入脑室死亡 鉴别诊断 脑积水：CT和MRI可资鉴别 脑肿瘤：发展缓慢，无化脓性中耳炎病 史及颅内感染的各阶段症状， CT和 MRI可资鉴别。 治 疗 手术治疗：急行乳突探查术及脓肿穿刺，术 中注意中耳天盖、鼓室盖及乙状窦板有无破 坏，扩大破坏的骨质至正常界限。 抗生素应用：应用广谱抗生素，同时用搞厌 氧菌药物，待药敏结果后选用敏感抗生素

5、。 降颅内压药物：脱水剂为主，如20%甘露醇 ，50%葡萄糖等； 支持疗法：注意电解质情况，纠正水电解质 、酸碱失衡等； 加强护理，密切观察生命体征。 耳源性颅外并发症 耳后骨膜下脓肿； 颈部贝佐尔德脓肿及颈深部脓肿； 迷路炎：局限性迷路炎、浆液性迷路炎 、化脓性迷路炎。 迷路炎 分类: 局限性迷路炎 浆液性迷路炎 化脓性迷路炎 （一）局限性迷路炎 定义： 亦称迷路瘘管（fistula of labyrinth）。多因 胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁，形成瘘管，使 中耳与迷路骨内膜或外淋巴腔相通。 病理： 膜迷路无炎症，炎症仅仅限于外半窥窥管的骨 迷路及其骨内膜。 迷路瘘管，以外半规规管多见见， 亦可位于鼓岬。 临床表现 1.眩晕 阵发性或激发性眩晕 自发性眼震，快相向病 侧 2.听力减退 3.瘘管试验阳性 4.前庭功能 正常或亢进 治疗 药物治疗 抗生素+激素 镇静 剂 手术治疗 （二）浆液性迷路炎 定义： 是以浆液或浆液纤维素渗出为主的内耳弥漫 性非化脓性炎症疾病或炎性反应。 中耳炎的细菌毒素或感染经迷路瘘管、蜗窗 、前庭窗或血行途径侵入或刺激内耳，产生 弥漫性浆液性炎症。 病理 内

6、耳充血、毛细血管通透性增 加，外淋巴隙内有浆液或浆液 纤维性渗出物及淋巴细胞浸润 ，内耳终器 无损害。 临床表现 眩晕、眼震、恶心、呕吐 耳鸣及听力减退 可有耳深部痛 前庭功能 早期亢进，后减退 瘘管试验 阳性 治疗 慢性化脓性中耳乳突炎所致者 ，手术； 急性化脓性中耳乳突炎所致 者，抗感染，必要时手术。 2. 对症治疗 (三）化脓性迷路炎 定义： 化脓菌侵入内耳，引起迷路弥漫性化脓病变 ，称化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis）。本病内耳终器全被破坏，其 功能全部丧失。多因中耳感染扩散，或由浆 液性迷路炎发展而来。 病理 先有短暂的浆液性渗出，然后 出现白细胞浸润，纤维蛋白渗 出，整个迷路出现化脓性病变 ，迷路蓄脓，伴组织坏死，肉 芽生成。 临床表现 眩晕 严重、持续性 自发性眼震，快相向健 侧 耳聋 听力丧失 高频耳鸣 体温 不高 有发热、头痛者须警惕 颅内并发症可能 瘘管试验 阴性 前庭功能 丧失 治疗 手术足量抗生素控制感染，适当应用镇静剂 ，如安定等，呕吐频繁可适当输液。在抗生 素控制下行乳突根治术，清除病变时，不宜 扰动瘘管内的纤维结缔组织，以免感染扩散 ，瘘管口可覆盖颞肌筋膜。化脓性迷路炎疑 有颅内并发症时，应立即行迷路切开术，以 利通畅引流，防止感染向颅内扩展。 水和电解质平衡 耳后骨膜下脓肿 慢性化脓性中耳乳突炎急性发作时，乳 突腔内蓄积的脓液经乳突外侧骨皮质破坏处 流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿（ postauricular subperiosteal abscess）。 脓肿穿破骨膜及耳后皮肤则形成耳后瘘管， 可长期不愈。 临床表现 （一）耳后皮肤红、肿、疼痛，可伴同侧头痛及发热 等全身症状。 （二）耳后肿胀，压痛明显，骨膜未穿破者，触诊时波 动感不明显，耳廓后沟消失，耳廓被推向前、外方 。 （三）外耳道积脓，鼓膜紧张部大穿孔或后上方边缘性 穿孔或松弛部穿孔。可见息肉、肉芽或胆脂瘤。或 鼓膜急性充血、肿胀、隆起、脓液有波动。 （四）脓肿诊断性穿刺，可抽出脓液。 治疗 原则：消炎排脓，清除病灶 在抗生素控制下，行乳突根治术、脓肿 切开引流术。

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