医师定期考核.

1、医师定期考核业务水平测评（试行）一、 临床技能表达测评1、 要点：考核临床各级医师诊断能力、治疗能力、病程观察暨疗效判定能力、应急处理能力。2、 测评办法：21住院医师：211接诊仪态：着装整洁、举止适当。站位合乎约定、与受检病人保持适宜距离。必备检查器具随身带齐。212病史采集符合诊断学规范。213主诉提炼得当。现病史与主诉相匹配，体现鉴别能力。214体检顺序、手法符合诊断学规范。准确获取体征。215诊断思路清晰、模态判断到位：依据病史、体检所获疾病信息，能正确作出初步诊断、修正诊断、出院诊断。216诊断依据的整理、表达、安排、再收集。217鉴别诊断观念：问诊中的鉴别观念；诊断分析中的鉴别观念。218治疗原则指向明了，具体措施（药物、非药物治疗的铺排）合理。219专科体检把握度、熟练程度。2110术语表达的贴切度。2111术语、公共用语融通使用情况。2112沟通指向明确，告知内容清楚。* 按受考医生专业及所在科室，考核组指定现住病例，现场考核。22主治医师：221诊断确认诊断依据分析。222鉴别诊断分析。223受查病种病程观察要点设计。224受查病例阶段疗效评估。225客观检查（辅助

2、检查）资料运用性分析。226治疗变更动因阐述。227对住院医病程观察记录的评介。228受查病种诊疗水平在同级医院中地位的估量。229受查病种诊疗水平在省内地位的估量。* 按受考医生专业及所在科室，针对受考住院医表述的现住病例，现场考核。23（副高职及以上）高职医师：231对受查病种诊断的评价。232对受查病种疗效的评价。234帮助下位医师分析相关检测单。234受查病种临床相关内容的最新进展。二、 医疗文书表达能力测评1、 要点：考核临床作为与文字表达的符合性。2、 测评办法：受考主治医师考核受考住院医师。受考副高职及以上医师复核认定。21住院医师、主治医师：211随机提取受考住院医师近期开列的门诊处方10张。归档病历1份。212受考主治医师点评受考住院医师的门诊处方、归档病历。2121处方点评：处方开列的合法性、规范性、合理性。2122归档病历考核：* 现病史与主诉的匹配性治疗原则与诊断的符合性疗效与治疗原则的关联性主要症状临床演进与诊疗干预的关联性主要体征临床演进与诊疗干预的关联性客观检测结果与主要症状、体征演进的关联性病种变异及其临床处置与本次病种相互关系文字承诺的诊疗项目是否如期

3、兑现临床干预不良反应及其处置是否明确记录沟通告知记录是否清晰、及时2123受考主治医师对受考住院医师门诊处方、归档病历的点评意见计为受考住院医师文字测评结果。受考住院医师文字测评得分情况计为受考主治医师的文字测评结果。22副高职及以上医师：考核机构组织考核组实施考核。* 查10份受考医师查房记录。* 查一分科内疑难危重或死亡讨论中受考医师发言的记录。* 以上述记录作为考核高职医师的依据。三、 附件（一） 考核记录表：实行百分制。临床技能表达测评、医疗文书表达能力测评各100分。（二） 考核/培训细目：培训、考核两用。住院医师定期考核记录：表一 临床技能表达 医院 科室 受考医师 职称 年资 受考日期 年 月 日序号应得分考核位点及分值扣分实得分15接诊仪态：着装整洁1、举止有序1、站病人右侧1、必备检查器具随身携带2210病史采集规范：主诉症状/体征出现的部位1、性质2、持续时间1、程度2、缓解或加剧因素2、本次来诊前诊疗情况2310主诉提炼：是否本次就诊最主要症状/体征5、入院前症状/体征演进情况5410体检顺序、手法规范：前、后顺序4，视、触、扣、听/视、触、听、扣（腹部）655诊

4、断：初步诊断、修正诊断、诊断确立/定（按病人当时在院情况表述）5610诊断依据的整理、表达、安排、再收集：第一诊断依据的确切度4、诊疗干预对第一诊断的验证4、诊断依据的表述2710鉴别诊断观念：疾病信息收集暨诊疗干预全程是否展现鉴别诊断观念4、能否运用已掌握的信息作鉴别诊断4、现有信息不足以作鉴别诊断之用时，有否新的思路285治疗原则：与诊断是否匹配2、主要治疗措施理由是否充分39 15专科体检把握度、熟练度：有无专科体检认识5、本科室有否专科体检约定/规定5、具体操作的顺序2、检查结果的表述3105术语表达：准确使用诊断学规范的症状/体征术语2、本病员疾病信息涉及那些/那个术语115术语、公用语言融通使用：收集疾病信息时化术语为公用语言3、表述疾病信息时使用术语21210与患方的沟通：沟通具体时间/地点2、沟通对象是否病员近亲属2、沟通内容是否清晰6小计 考核者 职称 年资 考核记录时间 年 月 日备注：本项目由考核机构指定专人现场考核。科主任陪考。医务管理部门监考。住院医师定期考核记录：表二 医疗文书表达能力测评 归档病历 医院 科室 受考医师 职称 年资 受考日期 年 月 日序号

5、应得分考核位点及分值扣分实得分115现病史与主诉的匹配性：主诉症状/体征起病情况2、主诉症状/体征发展与演变2、有否伴随症状2、与鉴别诊断相关的阴性资料2、本次病种并发症/伴发病记述2、病人入院前诊疗经过2、记述无主观臆断325治疗原则与诊断的符合性：比对医嘱与第一诊断，不符一项扣一分。扣完为止。310疗效与治疗原则的关联性：查病程记录中疗效判定的记述。有疗效与治疗原则关联性分析记录5、有治疗变更动因记述5。无记录/记述不得分。不全者酌情扣分。415主要症状临床演进与诊疗干预关联性：查病程记录。有主诉症状临床演进的记述5、有伴随症状演进的记述2、有症状改善/加重的合理解释8。无记述、无解释不得分。解释不到位酌情扣分。510主要体征临床演进与诊疗干预关联性：查病程记录。有主要体征演进的记述5、有体征演进的合理解释5。无记述、无解释不得分。解释不到位酌情扣分。615客观检测结果与主要症状、体征演进关联性：结合各门类检测报告单查病程记录。相关检测报告单用于症状演进分析5、相关检测报告单用于体征演进分析5、分析到位5。无分析不得分。分析不到位酌情扣分。75病种变异（即并发症、伴发病）及其临床处

6、置与本次病种相互关系：有否病种变异2、变异与本次病种相关性1、变异处置是否告知2。85文字承诺的诊疗项目是否如期兑现：查病程记录、医嘱有否诊疗承诺/遗嘱开列。有承诺未兑现不得分。未按约定时限兑现酌情扣分。95临床干预不良反应及其处置是否明确记录：病人住院期间发生临床诊疗不良反应必须记录，无记录不得分。已出现不良反应仍维持相关诊疗的倒扣分。诊疗全程未发生不良反应的自然得分。1015沟通告知记录是否清晰、及时：告知时间准确3、告知对象合乎情理5、告知内容清晰5、有近亲属签字2。无记录、无病员近亲属签字均不得分。病员近亲属拒绝签字的须记录在案，不扣分。小计 考核者 职称 年资 考核记录时间 年 月 日备注：1、本表“考核者”为受考主治医师。测评结果同量计为对该受考主治医师的测评结果。2、测评结果由医务管理部门组织复核认定。医师定期考核记录：表三 医疗文书表达能力测评 门诊处方 医院 科室 受考医师 职称 年资 受考日期 年 月 日序号应得分考核位点及分值扣分实得分120执业资格：具有在线执业医师注册资格。无资格不得分并有医务管理部门提请追究相关科室责任。230处方书写格式：前记完整5、漏填一

7、项扣一分。正文书写符合处方管理办法（试行）规定15、缺一项扣2分。后记书写到位5、缺一项扣1分。用本医院按处方管理办法（试行）统一印制的制式处方单2、不用不得分。每张处方限只用于一位病员3、违规不得分。310使用规范中、英文：按规定使用规范中/英文药名5、不规范不得分。每张处方限开五种药物5、超一种扣1分。410字迹；涂改情况：字迹清晰可辨5、划“天书”者不得分。涂改不合规定要求者不得分。510注明临床诊断：不注明不得分。编造诊断一经查明倒扣分，并报远方查处。610有否使用忌语：不得书写“遵医嘱”、“自服”等类忌语。发现一处即不得分。710签名、签章与留样相符：发现代签情况已经确认不得分。另报医务管理部门处置。小计 考核者 职称 年资 考核记录时间 年 月 日备注：本表适用于住院医师、主治医师、副高级及以上级别医师主治医师定期考核记录： 临床技能表达测评 医院 科室 受考医师 职称 年资 受考日期 年 月 日序号应得分考核位点及分值扣分实得分115诊断确认：诊断依据分析：依据充分5、欠充分酌情扣分。推理符合病员具体病情5、推理欠合理酌情扣分。文字表达有条理5、欠条理酌情扣分。215鉴别诊断分析：全身与局部关系鉴别5、鉴别欠清酌情扣分。“同征/症异病”与“同病异征/症”鉴别5、鉴别欠清酌情扣分。表述清晰有道理5、表述欠清酌情扣分。310受查病种病程观察要点设计：考查对病种在诊疗干预下临床演进的把握度。主诉症状观察要点设计4、主要体征观察要点设计3、病种变异观察要点设计3、设计欠妥酌情扣分。410受查病例阶段疗效评估：评估依据是否充分5、欠充分酌情扣分。指定一项诊疗措施进行效果分析5、分析欠到位酌情扣分。515客观检查资料运用性分析：诊断类资料运用性分析5、病程观察类资料运用性分析5、疗效判定类资料运用性分析5、分析欠到位酌情扣分。615治疗变更动因阐述：结合医嘱查对病程记录，有阐述5、无阐述不得分。治疗变更动因阐述合理10、谦合理酌情扣分。

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