肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分

1、肺部弥漫性病变的HRCT诊断 (高密度型部分）,县人民医院,毛玻璃影,毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的活动性，为可逆性。,过敏性肺炎,过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒（直径10）所引起的过敏反应，因此又称为外源性变应性肺泡炎。,发病机制,本病多见于吸入抗原36小时后开始出现症状，68小时达高峰，24小时左右消失，如接触含真菌之稻草引起的“农民肺”，对鸟粪中动物蛋白过敏的“饲鸽者肺”等。 组织学损害在急性期是以肺泡壁为主的淋巴细胞浸润，继而是单核细胞浸

2、润和散在的非干酪化性巨细胞肉芽肿，后期是肺组织纤维化和机化的阻塞性细支气管炎。,影像学表现,一侧或双肺中、下野沿支气管走行分布的斑片状云雾状阴影。呈非节段性分布。 两肺弥漫分布的粟粒状和网线状阴影，边缘模糊，两肺中、下肺野病灶较密集。 病变呈游走性，在短时间内可一处病灶吸收，他处又出现新病灶，这种病灶的暂时性和迁移性是较为特征性的X线表现，故又名游走性肺炎。,过敏性肺炎,女，46岁。进行性气促、低热、干咳，模型铸造工,HRCT示片状磨玻璃密度区， 充气支气管相对肺实质“较黑”,小叶透亮区,解析,首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密度？ 磨玻璃密度：HRCT示肺异常密度影，在密度增高影内可看到肺血管影像。 最可能的诊断：病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? 结合患者模型铸造史考虑过敏性肺炎可能更大。 诊断：过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度。,讨论,过敏性肺炎 (HP) 是一种过敏性肺疾患。原因包括 吸入多种抗原的灰尘. 农民肺即是最为熟知的过敏性肺炎，为吸入潮湿的干草中真菌有机体所致。 HRCT一般为首次接触抗原数周至数月后亚急性期表现。细支气管炎是过敏性肺炎典型表现。 典型表现：

3、磨玻璃密度(80%) ，小的边界不清的磨玻璃密度小叶中心结节 (80%)，斑片状小叶透亮区、空气潴留。,讨论,常规CT检查均为吸气相；呼气时肺内的含气量明显减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；合并小气道管腔狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度，称之为“空气潴留征”。所以呼气相CT主要判断有无小气道的病变，一定程度上反应了肺的局部通气功能。,过敏性肺炎,女，57岁。进行性气短，低热，干咳。宠物鸟接触史,空气潴留,磨玻璃密度,解析,HRCT示边界不清的磨玻璃密度影。病灶区域的透亮区代表空气潴留。 最可能的诊断：病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎？ 过敏性肺炎：与宠物鸟接触史有关。磨玻璃密度伴透亮区（空气潴留）表现典型。 诊断：过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度和空气潴留。,解析,补钉状磨玻璃密度与“空气潴留”所致透亮区复合影像学改变高度提示过敏性肺炎。本病常见磨玻璃影及斑片状透亮区（磨玻璃密度反映肺渗出及细支气管炎，斑片状透亮区由“空气潴留”所致）。这丰富多彩的表现被比作香肠，故被称为 “猪头肉冻征”（猪头肉冻由猪的不同部分制成）。肺的“猪头肉冻征”强烈提示过敏性肺炎。

4、“猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比，斑片状稍高密度影与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。,猪头肉冻征,“猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比，斑片状稍高密度影与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。 肺的“猪头肉冻征”强烈提示过敏性肺炎。,过敏性肺炎,女，56岁。慢性咳嗽，首次发生在燃烧发霉的木头时,实变,小叶透亮区,磨玻璃密度,解析,HRCT示右肺上叶补钉状实变影，但该患者突出的异常是补钉状、地图状磨玻璃密度影及一些小叶透亮区。病变上肺野优势下肺野较轻。 实变的磨玻璃密度、正常肺组织及斑片状透亮区复合影像学改变支持什么诊断：机化性肺炎、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症? 诊断：过敏性肺炎。这是“猪头肉冻征”的另一个例子, 这种复合表现强烈支持过敏性肺炎。本例开放性肺活检证实为HP.,嗜酸性细胞性肺炎,吕弗琉于1932年首先描述本病，故又名吕弗琉综合征(Lofflers syndrome)。其特点为游走性肺部浸润伴外周血嗜酸粒细胞计数增高，肺部症状轻微，多数仅有轻咳，病程呈自限性，常于34周内自行痊愈。,临床表现,本症可无症状，仅在X线检查时偶被发现，多数患者有轻微咳嗽，少量粘痰，可有乏力、头痛

5、、纳差、低热和胸闷等，类似感冒。X线表现常为密度较淡、边界不清的片状阴影，分布于单侧或双侧肺部，呈短暂游走性，多在12周消失，又可在其他部位出现，时间多数不超过1个月。 周围血白细胞可正常或稍增高，嗜酸粒细胞明显增高，可达10%20%。痰液中亦可见到较多嗜酸粒细胞。,病因,寄生虫：如蛔虫，弓蛔蚴虫和丝虫； 药物：如青霉素，对氨基水杨酸，肼苯哒嗪，呋喃妥因，氯丙嗪，磺胺制剂； 化学过敏物质：如蒸气形式吸入的碳化镍； 真菌：如烟曲霉，它引起变应性支气管肺曲霉病见后述）。 尽管疑有过敏性机制，但大多数嗜酸性细胞肺炎病因不明。嗜酸性细胞增多提示为第型过敏反应，但其它特点（血管炎，圆细胞浸润）提示为第型亦可能为第型反应。,亚急性嗜酸性肺炎,女，35岁。 进行性呼吸困难，哮喘史,实变,解析,主要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密度？ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内看不到肺血管影像。而在一些磨玻璃区则可看到肺血管影像。 诊断：亚急性嗜酸性肺炎。呈现实变。,慢性嗜酸粒细胞性肺炎,慢性嗜酸粒细胞性肺炎（chronic eosinophilic pneumonia），又称慢性嗜酸性肺

6、炎或慢性嗜伊红肺炎，由Carrington在1969年首次描述，病程和影像学表现常较迁延，往往超过1月。 间质和肺泡中有密集的嗜酸粒细胞和巨噬细胞浸润，同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞，另外，可见型上皮细胞增生，肺泡内蛋白渗出，纤维母细胞增生以及间隔胶原沉着。,临床表现,男女比例为12，年龄多为2050岁。半数病人有过敏体质，症状轻重不一，可仅有胸部X线异常，也可重至发生呼吸衰竭。病程约为18月。 常见症状有咳嗽、发热、气急、体重减轻、盗汗、乏力等，少数病人可有咯血。半数以上病人体检可以出现喘鸣，并可听到细湿罗音。,影像学表现,典型的影像学表现：与肺叶或段无关的渗出阴影，主要分布在两肺外侧，呈进展性（“肺水肿反转”表现）。；使用肾上腺皮质激素后渗出灶迅速吸收；随着临床症状的反复渗出亦反复出现。 不到10的病人可以自行缓解。肾上腺皮质激素为首选治疗，约在2周内恢复正常，所有临床表现在治疗一月后可完全消失。,慢性嗜酸性肺炎,女，43岁。低热，进行性气短,肺外围实变影,解析,首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密度？ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内看不到肺血管影像。实验室检

7、查示外周血嗜伊红细胞增多。 最可能的诊断：机化性肺炎、肺炎、过敏性肺炎、嗜伊红肺炎？ 诊断：慢性嗜伊红肺炎。呈现实变。,卡氏肺孢子虫肺炎 （ Pneumocystis carinii pneumonia，PCP ),卡氏肺孢子虫肺炎，又称卡氏肺囊虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。该病20世纪50年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升，已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。,发病机制,卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊呈圆形，直径46m，囊壁内含有囊内小体（或称子孢子），完全成熟的包囊内一般为8个，包囊是重要的诊断形态。滋养体为可变多形体，有细足和伪足形成，类似阿米巴。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增殖，包囊多位于肺泡中央。,发病机制,肺孢子虫属低致病力、生长繁殖缓慢的寄生性原虫。健康宿主有抵御能力只形成隐性感染，细胞免疫受损是宿主

8、最主要的易患因素。在AIDS病人中的发病高达80%90%。当T细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。,诊断,该病诊断较困难，对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。 支气管肺泡灌洗（BAL）和经纤支镜肺活检阳性率可达80%100%。,影像学表现,典型的表现为弥漫性肺间质浸润，以网状结节影为主，由肺门向外扩展。病情进展，迅速发展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布，与肺水肿相似。在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张，以肺的外围最明显。 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。,卡氏肺孢子虫肺炎,男，42岁。发热、气短。艾滋病患者,治疗后复查,治疗前后对比：下图为治疗后,解析,最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎？ HR

9、CT示广泛磨玻璃密度，上肺野上叶弥漫分布，下肺野呈补钉状和地图状，髓质部为著，肺皮质受累较轻。尽管肺髓质部为著、肺皮质受累较轻为PCP典型影像学表现。但这种影像学表现鉴别诊断是广泛的，结合AIDS病史及发热症状可考虑PCP.最后实验室诊断实验证实这种诊断是正确的。 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。,卡氏肺孢子虫肺炎,女，54岁。发热，咳嗽，气短。淋巴瘤在化疗中,小叶间隔增厚,小叶或小叶中心性 （上叶补丁状不透明区）,地图状磨玻璃密度,不规则结节霉菌感染,解析,HRCT示上叶补丁状磨玻璃密度，许多不透明区域位于小叶或小叶中心，可见小叶间隔增厚；下叶磨玻璃密度呈地图状。至少有一个区域实变。右上叶可见孤立性不规则结节为曲霉菌感染。 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎？ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。,病毒性肺炎,女，47岁。咳嗽，发热，不舒服。淋巴瘤史,中叶补丁状磨玻璃密度影,舌段的类似异常,小叶间隔增厚,解析,HRCT示右中叶可见磨玻璃密度区 ，邻近小叶间隔增厚。 舌段有类似异常改变。 诊断：病毒性肺炎。呈磨玻璃密度伴间隔增厚。,巨细胞病毒性肺炎,男，48岁，咳嗽，发热，气短。药物滥用,上叶磨玻璃密度,下叶实变灶,小叶间隔增厚,解析,HRCT示上叶磨玻璃密度， 其内可见小叶间隔增厚，下部可见实变病灶。 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎？ 此病例单凭HRCT及临床表现不能明确诊断，上述每一疾病都是可能的，镜检示病毒性肺炎(CMV)。 诊断： 巨细胞病毒性肺炎(cytomegalovirus，CMV)。表现为磨玻璃密度及小叶间隔增厚。,狼疮性肺炎,女，29岁。气短。系统性红斑狼疮史,解析,诊断：急性间质性肺炎。 继发于红斑狼疮，呈磨玻璃密度影。,支原体肺炎,女，60岁。咳嗽、低热。最近肺炎史,小叶透亮区,磨玻璃密度,实变,解析,HRCT 示上野地图状、补丁状磨玻璃密度增高影，伴小叶透亮区。其它区域可见补丁状磨玻璃密度和实变影。 这种影像学表现无特殊性。 诊断：支原体肺炎。呈现磨玻璃密度、补丁状空气潴留。 磨玻璃密度伴补丁状空气

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