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肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分

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肺部弥漫性病变的HRCT诊断片状高密度影部分

肺部弥漫性病变的HRCT诊断 (高密度型部分),县人民医院,毛玻璃影,毛玻璃影(ground-grass opacity, GGO):其病理基础为肺泡壁间质的增厚,同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受损细胞碎片;慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织,残留肺泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降,病理提示约35左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高密度影,边界模糊,其特点在GGO区域仍可见到肺血管及支气管形成的纹理影, GGO的出现高度提示肺组织疾患的活动性,为可逆性。,过敏性肺炎,过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患,以弥漫性间质炎为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃微粒(直径10)所引起的过敏反应,因此又称为外源性变应性肺泡炎。,发病机制,本病多见于吸入抗原36小时后开始出现症状,68小时达高峰,24小时左右消失,如接触含真菌之稻草引起的“农民肺”,对鸟粪中动物蛋白过敏的“饲鸽者肺”等。 组织学损害在急性期是以肺泡壁为主的淋巴细胞浸润,继而是单核细胞浸润和散在的非干酪化性巨细胞肉芽肿,后期是肺组织纤维化和机化的阻塞性细支气管炎。,影像学表现,一侧或双肺中、下野沿支气管走行分布的斑片状云雾状阴影。呈非节段性分布。 两肺弥漫分布的粟粒状和网线状阴影,边缘模糊,两肺中、下肺野病灶较密集。 病变呈游走性,在短时间内可一处病灶吸收,他处又出现新病灶,这种病灶的暂时性和迁移性是较为特征性的X线表现,故又名游走性肺炎。,过敏性肺炎,女,46岁。进行性气促、低热、干咳,模型铸造工,HRCT示片状磨玻璃密度区, 充气支气管相对肺实质“较黑”,小叶透亮区,解析,首要异常是实变还是磨玻璃改变:实变、磨玻璃密度? 磨玻璃密度:HRCT示肺异常密度影,在密度增高影内可看到肺血管影像。 最可能的诊断:病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? 结合患者模型铸造史考虑过敏性肺炎可能更大。 诊断:过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度。,讨论,过敏性肺炎 (HP) 是一种过敏性肺疾患。原因包括 吸入多种抗原的灰尘. 农民肺即是最为熟知的过敏性肺炎,为吸入潮湿的干草中真菌有机体所致。 HRCT一般为首次接触抗原数周至数月后亚急性期表现。细支气管炎是过敏性肺炎典型表现。 典型表现:磨玻璃密度(80%) ,小的边界不清的磨玻璃密度小叶中心结节 (80%),斑片状小叶透亮区、空气潴留。,讨论,常规CT检查均为吸气相;呼气时肺内的含气量明显减少,正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低;合并小气道管腔狭窄或闭塞时,相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度,称之为“空气潴留征”。所以呼气相CT主要判断有无小气道的病变,一定程度上反应了肺的局部通气功能。,过敏性肺炎,女,57岁。进行性气短,低热,干咳。宠物鸟接触史,空气潴留,磨玻璃密度,解析,HRCT示边界不清的磨玻璃密度影。病灶区域的透亮区代表空气潴留。 最可能的诊断:病毒性肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? 过敏性肺炎:与宠物鸟接触史有关。磨玻璃密度伴透亮区(空气潴留)表现典型。 诊断:过敏性肺炎。呈现磨玻璃密度和空气潴留。,解析,补钉状磨玻璃密度与“空气潴留”所致透亮区复合影像学改变高度提示过敏性肺炎。本病常见磨玻璃影及斑片状透亮区(磨玻璃密度反映肺渗出及细支气管炎,斑片状透亮区由“空气潴留”所致)。这丰富多彩的表现被比作香肠,故被称为 “猪头肉冻征”(猪头肉冻由猪的不同部分制成)。肺的“猪头肉冻征”强烈提示过敏性肺炎。 “猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比,斑片状稍高密度影与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。,猪头肉冻征,“猪头肉冻征”是指与正常肺实质相比,斑片状稍高密度影与斑片状稍低密度影同时存在的复合影像。 肺的“猪头肉冻征”强烈提示过敏性肺炎。,过敏性肺炎,女,56岁。慢性咳嗽,首次发生在燃烧发霉的木头时,实变,小叶透亮区,磨玻璃密度,解析,HRCT示右肺上叶补钉状实变影,但该患者突出的异常是补钉状、地图状磨玻璃密度影及一些小叶透亮区。病变上肺野优势下肺野较轻。 实变的磨玻璃密度、正常肺组织及斑片状透亮区复合影像学改变支持什么诊断:机化性肺炎、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症? 诊断:过敏性肺炎。这是“猪头肉冻征”的另一个例子, 这种复合表现强烈支持过敏性肺炎。本例开放性肺活检证实为HP.,嗜酸性细胞性肺炎,吕弗琉于1932年首先描述本病,故又名吕弗琉综合征(Loffler's syndrome)。其特点为游走性肺部浸润伴外周血嗜酸粒细胞计数增高,肺部症状轻微,多数仅有轻咳,病程呈自限性,常于34周内自行痊愈。,临床表现,本症可无症状,仅在X线检查时偶被发现,多数患者有轻微咳嗽,少量粘痰,可有乏力、头痛、纳差、低热和胸闷等,类似感冒。X线表现常为密度较淡、边界不清的片状阴影,分布于单侧或双侧肺部,呈短暂游走性,多在12周消失,又可在其他部位出现,时间多数不超过1个月。 周围血白细胞可正常或稍增高,嗜酸粒细胞明显增高,可达10%20%。痰液中亦可见到较多嗜酸粒细胞。,病因,寄生虫:如蛔虫,弓蛔蚴虫和丝虫; 药物:如青霉素,对氨基水杨酸,肼苯哒嗪,呋喃妥因,氯丙嗪,磺胺制剂; 化学过敏物质:如蒸气形式吸入的碳化镍; 真菌:如烟曲霉,它引起变应性支气管肺曲霉病见后述)。 尽管疑有过敏性机制,但大多数嗜酸性细胞肺炎病因不明。嗜酸性细胞增多提示为第型过敏反应,但其它特点(血管炎,圆细胞浸润)提示为第型亦可能为第型反应。,亚急性嗜酸性肺炎,女,35岁。 进行性呼吸困难,哮喘史,实变,解析,主要异常是实变还是磨玻璃改变:实变、磨玻璃密度? HRCT示肺外围不均的实变,注意在密度增高影内看不到肺血管影像。而在一些磨玻璃区则可看到肺血管影像。 诊断:亚急性嗜酸性肺炎。呈现实变。,慢性嗜酸粒细胞性肺炎,慢性嗜酸粒细胞性肺炎(chronic eosinophilic pneumonia),又称慢性嗜酸性肺炎或慢性嗜伊红肺炎,由Carrington在1969年首次描述,病程和影像学表现常较迁延,往往超过1月。 间质和肺泡中有密集的嗜酸粒细胞和巨噬细胞浸润,同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞,另外,可见型上皮细胞增生,肺泡内蛋白渗出,纤维母细胞增生以及间隔胶原沉着。,临床表现,男女比例为12,年龄多为2050岁。半数病人有过敏体质,症状轻重不一,可仅有胸部X线异常,也可重至发生呼吸衰竭。病程约为18月。 常见症状有咳嗽、发热、气急、体重减轻、盗汗、乏力等,少数病人可有咯血。半数以上病人体检可以出现喘鸣,并可听到细湿罗音。,影像学表现,典型的影像学表现:与肺叶或段无关的渗出阴影,主要分布在两肺外侧,呈进展性(“肺水肿反转”表现)。;使用肾上腺皮质激素后渗出灶迅速吸收;随着临床症状的反复渗出亦反复出现。 不到10的病人可以自行缓解。肾上腺皮质激素为首选治疗,约在2周内恢复正常,所有临床表现在治疗一月后可完全消失。,慢性嗜酸性肺炎,女,43岁。低热,进行性气短,肺外围实变影,解析,首要异常是实变还是磨玻璃改变:实变、磨玻璃密度? HRCT示肺外围不均的实变,注意在密度增高影内看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细胞增多。 最可能的诊断:机化性肺炎、肺炎、过敏性肺炎、嗜伊红肺炎? 诊断:慢性嗜伊红肺炎。呈现实变。,卡氏肺孢子虫肺炎 ( Pneumocystis carinii pneumonia,PCP ),卡氏肺孢子虫肺炎,又称卡氏肺囊虫肺炎,是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎,是条件性肺部感染性疾病。该病20世纪50年代前仅见于早产儿,营养不良婴儿,随着免疫抑制剂的应用,肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现,发病率明显上升,已成为AIDS患者最常见的机会感染与致死的主要病因。,发病机制,卡氏肺孢子虫为单细胞生物,兼有原虫和真菌的特征。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊呈圆形,直径46m,囊壁内含有囊内小体(或称子孢子),完全成熟的包囊内一般为8个,包囊是重要的诊断形态。滋养体为可变多形体,有细足和伪足形成,类似阿米巴。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔,成熟包囊进入肺泡后破裂,囊内小体脱囊后发育为滋养体,滋养体紧贴肺泡上皮寄生,增殖,包囊多位于肺泡中央。,发病机制,肺孢子虫属低致病力、生长繁殖缓慢的寄生性原虫。健康宿主有抵御能力只形成隐性感染,细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素。在AIDS病人中的发病高达80%90%。当T细胞免疫功能抑制时,寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖,对上皮细胞造成直接的毒素性损害,引起I型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞,单核细胞浸润,肺泡上皮增生,增厚,泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞,蛋白样渗出物和虫体,阻碍气体交换,产生临床症状。,诊断,该病诊断较困难,对高危人群结合临床表现和X线检查可考虑诊断,再借助病原体检查以确诊,痰找病原体阳性率极低,可用3%高渗盐水雾化后诱导咳痰。 支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%100%。,影像学表现,典型的表现为弥漫性肺间质浸润,以网状结节影为主,由肺门向外扩展。病情进展,迅速发展为肺泡实变,病变广泛而呈向心性分布,与肺水肿相似。在实变病灶中杂有肺气肿和小段不张,以肺的外围最明显。 亦有以局限性结节阴影,单侧浸润为表现。,卡氏肺孢子虫肺炎,男,42岁。发热、气短。艾滋病患者,治疗后复查,治疗前后对比:下图为治疗后,解析,最可能的诊断:病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? HRCT示广泛磨玻璃密度,上肺野上叶弥漫分布,下肺野呈补钉状和地图状,髓质部为著,肺皮质受累较轻。尽管肺髓质部为著、肺皮质受累较轻为PCP典型影像学表现。但这种影像学表现鉴别诊断是广泛的,结合AIDS病史及发热症状可考虑PCP.最后实验室诊断实验证实这种诊断是正确的。 诊断:卡氏肺孢子虫肺炎。,卡氏肺孢子虫肺炎,女,54岁。发热,咳嗽,气短。淋巴瘤在化疗中,小叶间隔增厚,小叶或小叶中心性 (上叶补丁状不透明区),地图状磨玻璃密度,不规则结节霉菌感染,解析,HRCT示上叶补丁状磨玻璃密度,许多不透明区域位于小叶或小叶中心,可见小叶间隔增厚;下叶磨玻璃密度呈地图状。至少有一个区域实变。右上叶可见孤立性不规则结节为曲霉菌感染。 最可能的诊断:病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? 这种影像学表现要明确诊断是困难的,对于一个淋巴瘤化疗患者,上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。 诊断:卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。,病毒性肺炎,女,47岁。咳嗽,发热,不舒服。淋巴瘤史,中叶补丁状磨玻璃密度影,舌段的类似异常,小叶间隔增厚,解析,HRCT示右中叶可见磨玻璃密度区 ,邻近小叶间隔增厚。 舌段有类似异常改变。 诊断:病毒性肺炎。呈磨玻璃密度伴间隔增厚。,巨细胞病毒性肺炎,男,48岁,咳嗽,发热,气短。药物滥用,上叶磨玻璃密度,下叶实变灶,小叶间隔增厚,解析,HRCT示上叶磨玻璃密度, 其内可见小叶间隔增厚,下部可见实变病灶。 最可能的诊断:病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、肺水肿、过敏性肺炎? 此病例单凭HRCT及临床表现不能明确诊断,上述每一疾病都是可能的,镜检示病毒性肺炎(CMV)。 诊断: 巨细胞病毒性肺炎(cytomegalovirus,CMV)。表现为磨玻璃密度及小叶间隔增厚。,狼疮性肺炎,女,29岁。气短。系统性红斑狼疮史,解析,诊断:急性间质性肺炎。 继发于红斑狼疮,呈磨玻璃密度影。,支原体肺炎,女,60岁。咳嗽、低热。最近肺炎史,小叶透亮区,磨玻璃密度,实变,解析,HRCT 示上野地图状、补丁状磨玻璃密度增高影,伴小叶透亮区。其它区域可见补丁状磨玻璃密度和实变影。 这种影像学表现无特殊性。 诊断:支原体肺炎。呈现磨玻璃密度、补丁状空气潴留。 磨玻璃密度伴补丁状空气

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