风心病合并心衰病例分析ppt课件
42页1、护理病案分析,【病例介绍】,患者,女性,54岁,因心悸、气促8年,加重3天入院。 患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促,心跳加快,胸部紧缩感,无恶心、呕吐,无黑矇、晕厥,无心前区痛及放射痛,休息后可缓解。病情反复,到当地医院就诊,诊断为“风心病”,服用中草药(具体药物不详)病情缓解。 2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫,按医生指导服用地高辛0.125mg Qd,阿司匹林肠溶片 100mg Qd。病情反复发作,多次住院治疗。,【病例介绍】,今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸,晚间呈半卧位入睡,双下肢水肿加重。起病以来,患者精神食欲欠佳,情绪焦虑不安,大便正常,小便少,未咳粉红色泡沫痰。 既往史:否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史,否认外伤、手术、输血史。 药物过敏史:无。 家族史:无相关疾病及其他遗传病。,【病例介绍】体格检查,PE:T 36.5,P 85次/分,R 20次/分,BP 120/70mmHg。神清,急性危重病容,半卧位,口唇紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张,胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿啰音。,【病例介绍】体格检查,
2、心前区无隆起,无抬举性搏动,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm 未扪及震颤 叩诊心界向左扩大,心率 90次/分 第一心音强弱不等,节律不齐,心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,心音P2A2。 周围血管征阴性,【病例介绍】体格检查,腹平软,无压痛及反跳痛,肝肋下3cm,肝肾区无叩痛。肠鸣音可。 四肢肌张力正常,左上肢及左下肢肌力二级,右上肢及右下肢肌力四级,双侧病理征阴性。 双下肢不对称性水肿,右下肢高度水肿,达40cm,左下肢:37cm。 双下肢可见多处黑痂。,【病例介绍】实验室及辅助检查,血常规:红细胞 3.451012/L,白细胞 3.7109/L,中性粒细胞 56.6%,血红蛋白 130g/L,血小板 90109/L。 电解质常规:钠 126.8mmol/L,氯 91.2mmol/L,钾 2.65mmol/L。 胸片:心影增大,以左房、右室增大为主。,【病例介绍】实验室及辅助检查,心脏彩超:RV:23.6 mm RA:50 mm LA:52 mm LV:38 mm EF:77% 二尖瓣开口面积:0.89cm2 后心包暗液区:3.5mm,【病例介绍】实验室及辅助检查
3、,血管彩超:左侧颈内动脉未见血流充盈,左侧颈动脉内中膜增厚,左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常,右侧足背动脉栓塞,双侧下肢深静脉频谱异常。 腹部B超:肝静脉扩张,胆囊壁水肿。 24小时动态心电图:房颤律 最快心率 94次/分, 最慢心率 60次/分。,【医疗诊断】,1、风湿性心脏病:二尖瓣狭窄并关闭不全,心脏扩大,心功能IV级,房颤,脑血管后遗症 2、肺部感染 3、双下肢动脉血栓形成,诊断依据,1、风湿性心脏病:患者心悸、气促史8年;体查结果(口唇发绀,双侧颈静脉怒张,叩诊心界向左扩大,心率 90次/分,第一心音强弱不等,节律不齐,心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,心音P2A2);心脏彩超示二尖瓣狭窄并关闭不全并心包积液(RV:23.6mm,RA:50mm,LA:52mm,LV:38mm,EF:77%,二尖瓣开口面积:0.89cm2,后心包暗液区:3.5mm);胸片示心影增大,左房、右室增大为主;24小时动态心电图:房颤律,最快心率94次/分,最慢心率60次/分;2年前因房颤栓子脱落“脑血栓形成”,造成右侧肢体活动障碍(四肢肌张力正常,左上肢及左下肢肌力二级,右上肢及右下肢肌
4、力四级)。,诊断依据,2、肺部感染:患者双肺呼吸音粗,可闻及中等量湿啰音(胸片、血常规结果)。 3、双下肢动脉血栓:体查结果(双下肢不对称性水肿,右下肢高度水肿,达40cm,左下肢:37cm。双下肢可见多处黑痂。右下肢肌力四级,左上肢肌力二级);血管彩超(左侧颈内动脉未见血流充盈,左侧颈动脉内中膜增厚,左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常,右侧足背动脉栓塞,双侧下肢深静脉频谱异常)。,【治疗措施】,强心:西地兰0.2mg静推。 利尿:速尿20mg静推。 扩血管:单硝酸异山梨酯泵入,效果不佳时改用硝普钠。 吸氧:鼻导管低流量给氧。 护心:心脉隆、丹参多酚静滴。 抗凝:阿司匹林100mg 口服1/晚,低分子肝素钙 4100u 皮下注射1/12h。 抗感染、化痰:结合痰培养和药物敏感试验选择抗生素。氨溴索针30mg雾化吸入。 纠正电解质紊乱:口服补钾或10%氯化钾静滴。,【存在的主要护理问题】,1.气体交换受损:与肺部感染、心衰致肺淤血有关。 2.体液过多:与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关。 3.活动无耐力:与心排血量下降有关。 4.清理呼吸道无效:与痰液无力咳出有关。 5.焦虑不安:与疾病反复
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