灼伤烫伤造成人身伤害案例
51页1、灼伤烫伤灼伤烫伤造成人身伤害案例 1、消音器焊接质量不过关,调试吹管时发生重大人员伤亡 2006 年 5 月 17 日,XX 发电有限责任公司新建机组在吹管过程 中,因消音器焊接质量不过关,导致焊口开裂造成化学化验室内正 常工作的11 人死伤。 【案例简述】 XX 发电有限责任公司工程项目进度计划,依据编制的蒸汽吹管调 试措施,某电建公司和生产单位配合,进行5 号机组的吹管工作。 该工程于 2006 年 3 月进入分部试运阶段。5 月 14 日 23 时 48 分 正式开始蒸汽吹管,至5 月17日 23时顺利完成了 23次吹管。 5 月17 日 23 时 52 分,操作人员开启吹管临吹阀,进行第 24 次吹管,23 时 53 分,听到吹管声音异常,立即关闭吹管临吹阀,23 时 57 分锅炉 灭火停炉。 经检查发现,位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开 裂吹落,蒸汽吹向化学水化验室,将已封闭的化学水化验室门吹开, 高温蒸汽涌入化学水化验室,造成正在化学水实验室进行正常运行、 调试、 维护的 1 1 名工作人员灼烫伤,5人死亡、 2人重伤、 4人轻伤, 其中两名重伤人员也于 6 月 9
2、日和 16 日相继死亡。其中,XX 电厂死 亡 5人,调试所死亡 2 人。 【案例评析】 事故发生后,石家庄市安监局牵头组成事故调查组,并邀请有关方 面专家对事故原因进行了认真分析。专家组意见: 1调试所制定的“蒸汽吹管调试措施“、“蒸汽吹管补充措 施“符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则“的要求。 2吹管过程中的工艺过程、安全措施可行,吹管过程控制和运 行正常并已吹过23 次。 3经现场仔细查看,消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原 因: (1)消音器堵板设计为平板且平板与简体“角焊缝“设计为非焊透 结构,设计不合理。 (2)角焊缝的高度偏小,不符合标准要求。 (3)角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。 消音器在长期使用中,由于热疲劳应力的反复作用,致使消音 器堵板“角焊缝“缺陷处产生裂纹源,在运行中裂纹源逐渐扩展,造 成角焊缝瞬间发生断裂,堵板脱开并被蒸汽吹走,致使高温蒸汽直 吹出去,灼烫造成人员伤亡事故。 故消音器堵板与简体结构角焊缝设 计不合理、制造工艺不符合有关标准要求,是事故的主要原因。 河北公司高度重视对事故的调查分析,在积极配合事故调查组 进行调查的同时,认真查
3、找、反思事故教训。经过认真分析,本次事 故暴露出的主要问题: 1电建公司租用的消音器,虽在其它建设工地使用过,现场也 按火电工程调整试运质量检验及评定标准的有关规定进行了外观 观察,未发现问题;且由于结构原因,对内部可能存在的缺陷难以 发现,暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。 2本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和 使用方面存在制度不健全,管理不规范,措施不到位等问题。 3本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强,对现场 风险辨识、 危险点分析不够,没有预想到处在吹管系统末端的消音器 堵板可能脱落,因而没有对可能造成的后果采取防范措施。 4施工企业所承揽的工程点多面广、 工期紧张、 任务繁重,导致 其管理、 技术力量以及施工资源相对分散,现场安全技术管理相对削 弱,在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。 5本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监 督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。 2、加氧吹管过程发生爆炸,调试现场五人烫伤 【案例简述】 2003 年 5 月 13 日,某电厂 2300MW 机组工程 3 号锅炉吹管进 进加氧吹管
4、阶段,加氧临时系统见图1。16:00,对左全屏过热器进 行加氧吹管工作。 在氧气瓶接进支路前,安装单位工作职员打开排气 门对其支管路进行 2 次每次约十多分钟的蒸汽吹扫,并消除了加支 路接头漏气的缺陷。 17:45,调试单位的指挥职员来到 0米加氧点进 行现场指挥,发现加氧蒸汽吹扫A、 B2控制门未封闭,指挥施工职员 将该两阀门封闭,接进 2 组氧气瓶(每组 10 瓶),并将 2 组氧气支 管路 C、D阀门打开,此时压力表 P1为12 MPa。18:20,左全屏过热 器加氧吹管预备工作全部完成。19:00,此时汽包压力为 5.8MPa, 过热器温度为 427。在听到吹管指令后,工作职员打开加氧控制 B 阀门,在开启阀门过程中忽然一声巨响,2 个控制加阀门及连通管 同时被烧化、 炸裂,大量的蒸汽冲出,造成 1人脸、 手、 胸部严重灼烫 伤,2 度烫伤面积达 60,另有2人轻度烫伤。 【案例评析】 1.光谱分析表明,吹管加氧临时系统阀门、管材符合要求。 2.吹管加气系统临时管路蒸汽吹扫不彻底,在加氧吹管前的 2 次十多分钟对临时管路的吹扫时,未对氧气支管路和压力表支管路 进行吹扫,加氧系统
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