灼伤烫伤造成人身伤害案例

灼伤烫伤灼伤烫伤造成人身伤害案例 1、消音器焊接质量不过关，调试吹管时发生重大人员伤亡 2006 年 5 月 17 日，XX 发电有限责任公司新建机组在吹管过程 中，因消音器焊接质量不过关，导致焊口开裂造成化学化验室内正 常工作的11 人死伤。 【案例简述】 XX 发电有限责任公司工程项目进度计划，依据编制的蒸汽吹管调 试措施，某电建公司和生产单位配合，进行5 号机组的吹管工作。 该工程于 2006 年 3 月进入分部试运阶段。5 月 14 日 23 时 48 分 正式开始蒸汽吹管，至5 月17日 23时顺利完成了 23次吹管。 5 月17 日 23 时 52 分，操作人员开启吹管临吹阀，进行第 24 次吹管，23 时 53 分，听到吹管声音异常，立即关闭吹管临吹阀，23 时 57 分锅炉 灭火停炉。 经检查发现，位于吹管系统末端的消音器堵板由于焊口开 裂吹落，蒸汽吹向化学水化验室，将已封闭的化学水化验室门吹开， 高温蒸汽涌入化学水化验室，造成正在化学水实验室进行正常运行、 调试、 维护的 1 1 名工作人员灼烫伤，5人死亡、 2人重伤、 4人轻伤， 其中两名重伤人员也于 6 月 9 日和 16 日相继死亡。其中，XX 电厂死 亡 5人，调试所死亡 2 人。 【案例评析】 事故发生后，石家庄市安监局牵头组成事故调查组，并邀请有关方 面专家对事故原因进行了认真分析。专家组意见： 1调试所制定的“蒸汽吹管调试措施“、“蒸汽吹管补充措 施“符合原电力工业部“火电机组启动蒸汽吹管导则“的要求。 2吹管过程中的工艺过程、安全措施可行，吹管过程控制和运 行正常并已吹过23 次。 3经现场仔细查看，消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原 因： （1）消音器堵板设计为平板且平板与简体“角焊缝“设计为非焊透 结构，设计不合理。 （2）角焊缝的高度偏小，不符合标准要求。 （3）角焊缝存在严重的未熔合、未焊透等缺陷。 消音器在长期使用中，由于热疲劳应力的反复作用，致使消音 器堵板“角焊缝“缺陷处产生裂纹源，在运行中裂纹源逐渐扩展，造 成角焊缝瞬间发生断裂，堵板脱开并被蒸汽吹走，致使高温蒸汽直 吹出去，灼烫造成人员伤亡事故。 故消音器堵板与简体结构角焊缝设 计不合理、制造工艺不符合有关标准要求，是事故的主要原因。 河北公司高度重视对事故的调查分析，在积极配合事故调查组 进行调查的同时，认真查找、反思事故教训。经过认真分析，本次事 故暴露出的主要问题： 1电建公司租用的消音器，虽在其它建设工地使用过，现场也 按火电工程调整试运质量检验及评定标准的有关规定进行了外观 观察，未发现问题；且由于结构原因，对内部可能存在的缺陷难以 发现，暴露出对此类非标设备缺乏有效的检测手段。 2本次事故暴露出在租赁设备合同管理、非标产品质量检验和 使用方面存在制度不健全，管理不规范，措施不到位等问题。 3本次事故暴露出施工、监理单位安全防范意识不强，对现场 风险辨识、 危险点分析不够，没有预想到处在吹管系统末端的消音器 堵板可能脱落，因而没有对可能造成的后果采取防范措施。 4施工企业所承揽的工程点多面广、 工期紧张、 任务繁重，导致 其管理、 技术力量以及施工资源相对分散，现场安全技术管理相对削 弱，在施工组织管理及安全技术保障措施等方面存在漏洞。 5本次事故反映出河北省电力公司对所属施工企业安全生产监 督、检查、教育、指导等方面还存在薄弱环节。 2、加氧吹管过程发生爆炸，调试现场五人烫伤 【案例简述】 2003 年 5 月 13 日，某电厂 2×300MW 机组工程 3 号锅炉吹管进 进加氧吹管阶段，加氧临时系统见图1。16：00，对左全屏过热器进 行加氧吹管工作。 在氧气瓶接进支路前，安装单位工作职员打开排气 门对其支管路进行 2 次每次约十多分钟的蒸汽吹扫，并消除了加支 路接头漏气的缺陷。 17：45，调试单位的指挥职员来到 0米加氧点进 行现场指挥，发现加氧蒸汽吹扫A、 B2控制门未封闭，指挥施工职员 将该两阀门封闭，接进 2 组氧气瓶（每组 10 瓶），并将 2 组氧气支 管路 C、D阀门打开，此时压力表 P1为12 MPa。18：20，左全屏过热 器加氧吹管预备工作全部完成。19：00，此时汽包压力为 5.8MPa， 过热器温度为 427。在听到吹管指令后，工作职员打开加氧控制 B 阀门，在开启阀门过程中忽然一声巨响，2 个控制加阀门及连通管 同时被烧化、 炸裂，大量的蒸汽冲出，造成 1人脸、 手、 胸部严重灼烫 伤，2 度烫伤面积达 60，另有2人轻度烫伤。 【案例评析】 1.光谱分析表明，吹管加氧临时系统阀门、管材符合要求。 2.吹管加气系统临时管路蒸汽吹扫不彻底，在加氧吹管前的 2 次十多分钟对临时管路的吹扫时，未对氧气支管路和压力表支管路 进行吹扫，加氧系统临时管路存在油脂。 3.在加氧过程中，氧气与支管路的油脂接触，形成氧化反应， 在打开加氧控制阀门 B 时，氧与高温蒸汽接触，而产生爆燃，使加 氧控制A、B 阀门和连通管路烧断，从而使加氧操纵职员烫伤。 4.一般说的油脂是指润滑油脂，实际上就是加稠化剂稠化了的 润滑油，其化学组成十分复杂，主要组成成分为烷烃、环烷烃、芳香 烃和不饱和烃等多种烃类有机化合物。 5.不管外部条件如何，油的氧化是一个必然的过程，油发生氧 化会有氧化分解产物，在高温的作用下，油的烃类物质的碳链会发 生断链和脱氢，其分解产物会有大量低分子烃类气体。 所以在蒸汽吹管时，附着在加氧管道内壁上的油脂先在高温的 作用下，天生大量低分子烃类气体。 烃类气体跟大量氧气进一步发生 剧烈反应，引起爆炸。 3、法兰加热混温联箱乙侧堵板崩开，一人死亡一人伤 2013 年 12 月 26 日，XX 热电有限公司（以下简称“卓资公 司”）在#1 机组启动投运法兰加热装置工作中，因操作不当致使法 兰加热混温联箱乙侧堵板崩开，造成1 人死亡,一人轻伤。 【案例简述】 12 月 25 日 11 时 26 分，利用#1 机组调停机会，停机消缺#2 中 调门抗燃油管裂纹缺陷，当日 19 时 50 分消缺结束，锅炉点火启动 。 20 时 00 分运行接班后，#1 机组长张 xx 安排汽机副值班员薛 x（死 者，男，汉族，1985 年出生，29 周岁，大专文化，）就地进行各项 启机操作任务，李 x（2013 年毕业生，实习人员，10 月份入厂） 跟随薛x 现场学习。 26日 0 时34 分，机组挂闸升速至 900r/min中速 暖机。0 时 56 分，运行人员按照规程规定开始进行投运#1 机汽缸法 兰加热装置准备工作，机组长张 xx 在集控室 DCS 操作站手动开启汽 缸、法兰加热联箱疏水电动门和法兰集汽联箱疏水电动门。通过对讲 机安排汽机副值班员薛 x 就地全开联箱疏水手动门和稍开进汽截门 暖管，0 时 58 分，操作完毕，在就地等待下一步操作命令时，#1 机 法兰加热联箱乙侧堵板崩开，冲击波将汽机副值班员薛 x 冲倒在地， 李 x在躲避过程中脸部擦伤，立即紧急将伤员送医救治。 2时 50分， 薛 x后因伤势过重医治无效死亡。 李 x因受惊吓、 脸部擦伤留院观察。 【案例评析】 现场检查发现，法兰加热联箱（426mm×2532mm）整体向东侧 移动 0.4 米，联箱上部连接的管道和安全阀变形，联箱堵板向西飞 出 40多米，落到#2 机 3 米高处消防水管道上。 通过查看事故追忆系统（SOE）和历史曲线，初步分析为： 在混温联箱暖管过程中，混温联箱变送器压力由 0MPa 仅用 26 秒 就 升 高 至 1.65MPa （ 法 兰 联 箱 正 常 工 作 压 力 为 0.5MPa-0.8MPa ） ， 就 地 检 查 安 全 阀 有 动 作 痕 迹 （ 动 作 压 力 0.98MPa），但未有效起到消压作用；运行人员操作检查漏项，未按 运行规程规定确认汽缸法兰混温联箱疏水电动门开启，造成混温联 箱严重超压将一侧堵头崩开，导致事故发生。 从爆口检查，堵板与联 箱焊接工艺存在质量缺陷，焊材与母材未充分溶透。 4、热网站蒸汽泄漏，冒然进入被烫死 热网站蒸汽泄漏，一名人员不采取任何措施进入现场，被蒸汽 烫伤死亡。 【案例简述】 某年4 月 9 日上午，某厂热网站运行人员检查发现蒸汽联箱一 阀门呲汽，立即汇报领导，并安排专人在热网站门外把守。 在此期间， 一名技术人员冒然进入现场，核查设备缺陷，看护人员未发现，该 技术人员被蒸汽烫伤死亡。 【案例评析】 1.技术人员安全意识淡薄，在明知现场充满蒸汽，仍强行进入； 2.看护人员没有发现人员进入，看护不力。 5、水未放尽许可开工，热水喷出三人烫伤 某厂在处理高加泄漏缺陷作业，3名检修人员在打开人孔门时， 热水喷出烫伤。 【案例简述】 某年8 月 16 日下午，某厂在消除高加泄漏缺陷工作中，在加热 器热水未放净的情况下，运行人员许可开工。 检修人员打开人孔门时， 热水喷出，三人被严重烫伤。 【案例评析】 1.加热器热水未放净，许可开工； 2.工作负责人未认真就地核实安全措施。 6、未按票做措施 蒸汽喷出伤人 检修人员在拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。 【案例简述】 某年2 月 2 日下午，某厂进行阀门检修时，运行人员未按照工 作票要求将管道前方来汽阀门彻底隔绝，也未将管道疏水门打开。 检 修人员拆开阀门过程中，蒸汽突然喷出，人员严重烫伤。 【案例评析】 1.运行人员未按照工作票要求将阀门彻底隔绝，并打开疏水门， 便允许开工； 2.工作负责人和运行人员没有共同到现场确认安全措施。 7、操作乱设备差管理松 除氧器爆炸群死群伤 某厂运行人员给除氧器加压时，超压爆炸，造成9 死6伤。 【案例简述】 某年 1 月 11 日，某厂运行人员发现除氧器水位低于规定水位， 为了急于交接班，开启了 2 台水泵给除氧器补水，使得除氧器水位 上升，压力下降，运行人员为迅速提高压力，违反规定打开二段抽 气，由于抽气系统阀门失灵，加之盲目操作，除氧器压力急剧上升， 由于安全阀定值偏高，起不到保护作用，导致除氧器超压爆炸，造 成 9人死亡，3 人重伤，3 人轻伤。 【案例评析】 1. 严重违章，使用二段抽气给除氧器升压。 2. 设备有缺陷，抽气系统阀门失灵。 3. 运行人员在不监视除氧器压力情况下，盲目操作。 4. 安全阀定值偏高，起不到保护作用。 8、主蒸汽管道材质差，突然爆裂致7 人伤亡 2006 年 12 月 12 日，XX 发电厂发生一起主蒸汽管道爆裂事 故，造成二人死亡、二人重伤、三人轻伤，部分设备损坏。 【案例简述】 2006 年 12 月 12 日 9 时 01 分，XX 发电厂#1 机组正常运 行，负荷 500MW，炉侧主汽压力 16.48MPa， 主汽温度 543，机 组投“AGC”运行，各项参数正常。9 时 02 分， #1 机组汽机房右 侧主蒸汽管道突然爆裂，爆口处管道钢板飞出，在主蒸汽管道上形 成面积约为 420mm（管道纵向）×560mm（管道环向）的爆口，高温 高压蒸汽喷出，弥漫整个汽轮机房，造成人员伤亡和设备损坏。 事 故共造成 7 名人员伤亡，其中 2 人事故当天死亡，另外 2 人重伤、 3 人轻伤。 伤亡人员均为负责汽机车间清扫卫生的朔州涞源电力安装 检修公司（外委）工作人员。截至目前，2 名重伤人员的各项生理 指标正常，已无生命危险，3 名轻伤人员已停止用药，饮食起居恢 复正常。发生事故的主蒸汽管道设计为420mm×40mm，材质为捷克 标准 17134，相当于我国钢号 1Crl2WmoV，设计额定运行压力为 17.2MPa， 温度为 540±5。 号机组成套设备从原捷克斯洛伐克进 口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生产。 【案例评析】 山西朔州市政府有关部门组成的事故调查组于 15 日进驻神头二 电厂。 事故调查组分社会调查组、 技术组、 资料组三个工作小组。 山西 省电力公司组织有关单位积极配合事故调查组的工作。 目前，事故调 查组已完成社会调查和资料