翼墙墙身模板及支架检验批质量验收记录表

1、新建呼和浩特至准格尔铁路工程 工程报验申请表工程项目名称：新建呼和浩特至准格尔铁路工程 施工合同段：HZSG-4 编号:致：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司新建呼准铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK28+492.00圆形涵翼墙墙身模板及支架施工工程并自检合格，报请检查。附件： 1、模板及支架检验批质量验收记录表承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。新建呼和浩特至准格尔铁路工程工 程 检 查 证 编号：检查 DK28+492.00 1-2m圆形涵基础模板完成情况工程名称：新建呼和浩特至准格尔铁路工程 施工单位：中铁二十一局集团有限公司呼准鄂铁路项目经理部工程地点： DK28+492.00圆形涵 检查日期： 年 月 日检查 圆形涵 号墩(台)，本桥墩(台) 翼墙墙身 施工部分第 一 次灌注 23m3 混凝土,灌注方法为 泵车输送 ，由标高 1001.20 米至标高 1003.70 米模板安装完毕,经检查结果如下:1.模板中

2、线 前方模板中点偏左（右） 3 mm 垂直桥中线方向 前方模板中点偏左（右） 2 mm 左侧模板中点偏左（右） 2 mm 顺桥中线方向 右侧模板中点偏左（右） 2 mm2.模板各部分尺寸与设计尺寸最大误差为 4 mm,高程最大误差为 2 mm。3.模板加固情况 加固、良好 。 4. 模板内侧最大局部不平 1 mm，板缝错台最大 2 mm，板缝最大 1 mm，均已用 板缝间砂夹碎石，内侧水泥浆 嵌填。模板内无积水和杂物。5、脱模剂使用情况 / 6.基层顶与钢筋的净间距最小 / mm，最大 / mm。 模板与钢筋的净间距最小 / mm，最大 / mm。7.预埋件已按设计埋设，预埋件为 / 8.施工缝处理情况： / 9.其它情况： 。经检查认为被检工程 满足设计要求 经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽 准进入下道工序 主管工程师： 质检工程师：技术负责人： 施工负责人：监理工程师： 单位工程名称涵洞工程(DK27+156.23-DK30+285.09)分部工程名称明挖基础分项工程名称模板及支架验收部位DK28+492.00翼墙墙身施 工 单 位中铁二十一局集团有限公司呼准鄂项目经理部项目负责

3、人杨前进施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝土工程施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主 控 项 目1材料质量和结构形式A第4.2.1条木模板，结构尺寸正确，符合验标要求。 2模板安装质量A第4.2.2条模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，模板涂有隔离剂，模型内无积水、杂物。符合验标要求。 3承重模板拆除A第4.3.1条/一 般 项 目1允 许 偏 差 （mm）轴线位置基础15mm4853 梁、柱、板、墙、拱5mm/表面平整度5mm2113高程基础20mm/梁、柱、板、墙、拱5mm23-21模板侧向弯 曲柱h/1500且小于15mm/梁、板、墙L/1500且小于15mm/两模板内侧宽度+105-253相邻模板表面高低差2122112预留孔洞中心线位置10 /尺寸+100/预埋件中心位置3/外露长度+100/3非承重模板拆除A第4.3.2条表面及棱角无损伤,符合验标要求施工作业人员质量责任登记 施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技

4、术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日模板及支架检验批质量验收记录表新建呼和浩特至准格尔铁路工程 工程报验申请表工程项目名称：新建呼和浩特至准格尔铁路工程 施工合同段：HZSG-4 编号:致：内蒙古沁原工程建设监理有限责任公司新建呼准铁路监理部（项目监理机构）： 根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK28+492.00圆形涵翼墙墙身混凝土施工工程并自检合格，报请检查。附件： 1、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）2、混凝土（施工）检验批质量验收记录表（-1）3、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）4、混凝土施工检查表承包单位（章） 质量检查工程师（签字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师(签字) 日 期 注：本表一式3份，施工单位2份，监理单位1份。新建铁路呼和浩特至准格尔铁路工程混凝土（原材料及配合比）检验批质量验收记录表（）单位工程名称涵洞工程(DK27+156.23-DK30+285.09)分部工程名称明挖基础分项工程名称混凝土验收部位DK28+492.00翼墙墙身施 工

5、单 位中铁二十一局集团有限公司呼准鄂铁路项目经理部项目负责人杨前进施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝土工程施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工质量验收标准的规定施工单位检查评定记录监理单位验收记录主控项目1水泥质量A第6.2.1条A第9.3.4条合格证1份，编号：CS4-206试验报告一份 编号:HZSG4- I -1-C-140728-051质量合格2细骨料质量A第6.2.2条实验报告1份，编号:HZSG4-I-1-S-140725-026质量合格。3粗骨料质量A第6.2.3条A第9.3.5条规格：（5-16mm）、（16-31.5mm），试验报告2份，编号:HZSG4-I-1-G-140724-111质量合格.编号:HZSG4-I-1-G-140724-112质量合格.4外加剂质量A第6.2.4条合格证1份，编号：1407145试验报告1份编号：HZSG4-I-1-A-140712-002，质量合格。5拌合用水质量A第6.2.5条井水，检验报告1份，编号：N20131110-38质量合格。6掺和料质量A第6.2.6条粉煤灰合格证1份，编号：FMH-2014-7-26，试验报告1份，编号：HZSG4-I-1-F-140,729-028，质量合格。7配合比设计A第6.3.1条A第9.3.6条配合比选定报告1份，编号:HZSG4-I-1-P-131216-005，符合质量要求。8混凝土中总碱含量A第6.3.2条混凝土总碱含量9其他特殊混凝土原材料检验项目/施工作业人员质量责任登记 施工单位检验评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日 03010112新建铁路呼和浩特至准格尔铁路工程混凝土（施工）检验批质量验收记录表（）单位工程名称涵洞工程(DK27+156.23-DK30+285.09)分部工程名称明挖基础分项工程名称混凝土验收部位DK28+492.00翼墙墙身施 工 单 位中铁二十一局集团有限公司呼准鄂铁路项目经理部项目负责人杨前进施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝

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