医务科医疗质量考核表
6页1、2020年终医疗质量检查考核标准检查目录检查内容工作要求检查办法评分标准存在的问题得分一、组织机构(10 分)(1)医务科、 质控科人员 设置及工作 情况医务科、质控科(可由医务 科兼),专职1-3人,主任 必须由临床医学专业或从事 管理岗位5年以上的其他卫 生技术专业中级(含中级) 以上职称的人员担任(下文 前已入职主任岗位达半年以 上并能胜任质控工作者,职 称标准可适当放宽); 质控常态化(6分)(1)现场查看 医务科工作条件 科长任命文件及 其专业、职称和 到岗时间(2)随机抽查1 个月质控台账(按照浙邦医字 2019) 9 号文件执行)无专职医务科长的扣3分, 属非医学专业扣2分;符 合预备要求的医务科长, 但超过7月31日以后入职 的,每超过一个月扣0.25 分,不足月的按日拆算(以 合同和工资发放时间为 准)无专职质控或也未指 定2-3名科主任定期质控 扣1分;质控台账按月完 成,母缺一个扣0.25分, 每缺1项扣0.05分(2)各类专 业委员会及 其会议记录成立以CEO为主任的医疗质 量和安全管理委员会,及其 他各类专业委员会,每季召 开一次会议,会议记录完整(4分)现场
2、查阅档案、 文件及资料(突 击造假判0分)有文件成立得2.5分,少 一个应设的专委会扣0.5 分,专委会会议少召开一 次扣0.25分(1)三级查 房制度认真执行三级查房制度(5分)随机抽查2个科 室各5份病历; 查三级查房等制 度是否落实存在三级查房架构不全科 室扣1.5分;三级查房未 落实的病历,每少一次扣 0.2分;病历中少3次以上 上级医师查房记录每份扣 2分;病程记录满页未打印 每页扣0.1分;上级医师 查房未签名,每少一次扣 0.1分二、医疗质量(33 分)(2)疑难病 例讨论制度定期组织院、科两级疑难病例讨论(每季度至少一次)(2分)查阅1个科室及 医务科的讨论记 录情况1讨论有专册记录,主持 人审阅并签字,讨论结论 记入病历,母缺一次讨论 扣0.5分;2讨论了但主 持人未审签每次扣 0.25 分;结论未记入病历每次 扣0.25分;(3)会诊制 度认真执行院内多学科、科间 会诊制度(2分)查阅3份会诊病 历的相关记录,普通会诊24小时内完成, 并有会诊记录,会诊意见 记入病程录中,每份1分, 会诊单内容不规范漏项 的,母缺一项扣0.2分; 超时会诊一次扣0.5分(4)急危重
3、 患者抢救制 度严格执行危重患者抢救制 度,工作流程、抢救记录及 时、规范完整,药械准备齐 全(2分)查抢救流程、记 录,急诊科或1 个临床科室随机 抽查;抢救器械 和药品是否齐 全,品种、数量 是否符合规定有抢救的流程,药械齐备, 抢救有记录,每发现一项 不合格扣0.5分科室人员配备情况检查近3 个月的急诊科排班表,并检 查在岗情况。(2分)现场检查有急诊科的单位,必须有 执医排班表;另有患者就 医完善的登记,时间精确 到时、分,每项各1分, 发现不合格处,按比例扣 除院内急诊会诊随时到场(2分)现场检查模拟通知会诊,计算时间, 十分钟内得分,超出时间 不给分(5)术前讨 论制度严格执行术前讨论制度(5分)随机抽查5份手 术病历(包括在 院、出院病历)每少一次扣1分;讨论记 录时间比手术谈话签字时 间晚的每份扣1分,发现 一处不规范扣0.1分(6)死亡病 例讨论制度严格执行死亡病例讨论制度(3分)抽查死亡病案是 否在规定时间内 完成死亡病例讨 论,讨论内容记 录是否规范未完成每份扣1分,未按 时完成扣0.5分,内容不 规范每处扣0.2分(7)值班和 交接班制度严格执行值班和交接班制
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