2023儿童急性细菌性关节炎的治疗和随访指南建议

1、2023 儿童急性细菌性关节炎的治疗和随访指南建议急性细菌性关节炎 (ABA) 是细菌病原体进入发育中的婴儿或儿童关 节的结果，最常发生在菌血症的情况下。近期,儿童感染病协会(PIDS) 联合美国感染病学会(IDSA) 共同制定了儿童急性细菌性关节炎的诊 断和管理指南。关于儿童 ABA的治疗和随访，指南主要提出了以下建议。胃肠外抗菌药物的使用时机对于假定为ABA 的患儿，表现不佳或感染进展迅速时，建议立即开始经验性抗菌治疗(如可能的话，在获得血液培养后进行)(强推荐，证据确定性中等)。注释：侵入性诊断程序应尽快进行，即使已经使用抗生素治疗。对于假定为ABA 患儿未出现临床症状时,建议在仔细观察的情况下暂 停抗菌治疗，直到收集到用于诊断目的的初始关节抽吸物(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：是否在侵入性诊断程序之前开始抗菌治疗取决于临床表现的严 重程度、当地是否有专家和资源或(如果合适的话)需要转送到更高 级别的医疗机构进行额外的诊断或清创手术所需的准备时间。通过分 子诊断技术诊断病原体的能力表明，关于病原体身份的关键信息现在较少依赖于在开始抗菌治疗之前获得的细菌培养。疑似儿童 ABA

2、 患者的经验性抗菌治疗对于疑似儿童 ABA 患者,建议使用对金黄色葡萄球菌有效的经验性抗菌治疗(强推荐，证据确定性中等)。注释：对社区获得性 MRSA(CA-MRSA) 有活性的抗菌药物应根据 当地的敏感性数据和疾病的严重程度来考虑。当根据免疫接种、暴露 史、临床表现或体格检查的相关方面怀疑有其他病原体时，除金黄色葡萄球菌外，还应增加病原体的经验性抗菌药物覆盖。对于疑似 ABA 的婴儿和学龄前儿童(6至48个月)患者，建议选择 包括具有金氏金氏杆菌活性的经验性抗菌治疗，而不仅仅针对金黄色葡萄球菌(强推荐，证据确定性极低)。注释：在最近的研究中，金氏金氏杆菌为这个年龄组中最常见的病原 体，如果用于金黄色葡萄球菌的经验疗法对金氏金氏杆菌无效，则建议采用其他治疗方法。进行高级影像学检查和/或重复侵入性程序的时机对于假定或确诊 ABA 的儿童患者，在最初侵入性程序(开放手术或关 节镜)和开始适当的抗菌治疗后48-96小时内临床和实验室反应较差 (持续发热，持续性菌血症和/或CRP 升高),建议进行 MRI检查(如之前未进行)(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：通过 MRI 评估邻近 AHO、

3、 化脓性肌炎或脓肿作为感染源控制无效的潜在指征，为确定是否应考虑其他侵入性程序提供依据。对于假定或确诊 ABA 的儿童患者，在最初侵入性程序后48-96 小时 内临床和实验室反应较差(持续发热,持续性菌血症和/或 CRP 升高), 且有证据表明感染灶持续存在(感染源控制无效),建议进行其他侵入性程序以确保足够的感染源控制(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：当 ABA与邻近的骨髓炎相关时，治疗应遵循骨髓炎指南。关节内注射抗菌药物治疗对假定或确诊为 ABA 且需要手术治疗的儿童患者,不建议常规使用关节内抗菌药物治疗(强推荐，证据确定性极低)。注释：该建议高度重视避免与该干预措施相关的不必要损害和费用。辅助性皮质类固醇的应用对于假定或确诊 ABA 的儿童患者,不建议使用辅助性皮质类固醇治疗(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：该建议高度重视避免潜在的严重危害，尽管可能提供最小的有益效果。确定抗菌治疗方案的选择在确诊 ABA 的儿童患者中，确定抗菌方案的应基于以下原则：针对已 确定的病原体选择有效的药物，最窄抗菌谱、最低不良反应和最好的耐受性(良好实践声明)。对于假定ABA 的儿童患者中，确

4、定抗菌方案的选择应基于以下原则： 根据最可能的致病微生物选择有效药物，抗菌谱与患者最初反应的经验治疗相当，不良反应最小，患者耐受性最佳(良好实践声明)。治疗反应的评估标准对于假定或确诊为 ABA 的儿童患者,在接受伴或不伴手术干预的抗菌 治疗时，除进行连续的临床评估外，建议在初始评估时检测 CRP, 然 后连续监测 CRP 以评估对治疗的反应，而不仅仅依赖临床评估(有条件推荐，证据确定性低)。注释：评估发热反应、疼痛和肌肉骨骼功能的系列临床检查仍然是监测治疗反应的主要手段。抗菌治疗的过渡对于假定或确诊为 ABA 的儿童患者,如果初始静脉注射抗生素治疗有 反应，建议当有适当的、耐受性良好的口服抗生素选择，且抗生素对 确诊或假定的病原体有活性时，应过渡到口服抗生素方案，而不是OPAT(强推荐，证据确定性低)。注释：该建议高度重视避免伤害和成本，以及考虑患者的价值观和偏好、可行性、可接受性和公平性。对于假定或确诊为 ABA 的儿童患者，如果初始肠外抗生素治疗有反 应，但口服抗菌药物治疗不可行，建议从急症护理医院转到 OPAT,而不是在整个治疗期间都留在医院(有条件推荐，证据确定性极低)。注释

5、：该建议高度重视避免与不必要的长期住院有关的伤害和费用。 实施这一建议的决定和 OPAT 类型的选择(家庭、中间护理机构、诊所)可能会受到当地资源可用性的影响。抗菌治疗的疗程对于确诊为原发性 ABA 且无相邻骨髓炎的儿童患者,在治疗第一周结 束时临床改善迅速且CRP持续进行性下降的，建议对常见病原体(金 黄色葡萄球菌、化脓性葡萄球菌、肺炎葡萄球菌和 B 型流感嗜血杆菌) 进行抗菌治疗的总持续时间(肠外加口服)缩短至10-14天，而不是长疗程(21-28天)治疗 (有条件推荐，证据确定性低)。注释：对于临床反应较慢、感染源控制不充分或 CRP 持续升高的儿童 患者，21-28天的疗程可能是首选。当感染是由抗生素敏感性相对 较低或毒力较大的病原体引起时，特别是肠道或非发酵革兰氏阴性杆 菌以及一些金黄色葡萄球菌菌株(如 USA300 或类似毒力的菌株，无 论是 MSSA 还是 MRSA), 可能更需要这样长的持续时间。伴有邻近骨髓炎的 ABA 患儿应按照骨髓炎指南进行治疗。对于无相邻骨髓炎的推定原发性ABA 患儿，在治疗第一周结束时，临 床改善迅速，CRP 持续、进行性下降，建议抗菌治疗的总

6、持续时间(肠 外加口服)缩短至10-14天，而不是更长疗程(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：对于临床和实验室反应较慢的儿童，如前所述，较长的疗程可能是首选。随访对于在接受或未接受手术干预期间预期有所改善的原发性ABA 患儿，临床完全康复时，不建议进行常规影像学检查随访(有条件推荐，证据确定性非常低)。注释：如果病程早期高级影像学检查(如 MRI) 不能合理排除骨髓炎， 存在对于之前未发现的相邻骨髓炎的临床担忧，可考虑在停止抗菌治疗之前进行平片检查。治疗无效或复发的干预措施对于假定或确诊 ABA 的儿童患者，无论是初始治疗失败，还是早期或晚期复发：a. 临床医生应评估抗菌方案的充分性(活性谱、剂量、感染部位的抗 生素暴露、依从性)以及联合清创和冲洗的充分性，然后再决定是否需要扩大抗菌谱或重新开始使用抗菌药物(良好实践声明)。b. 临床医生应评估是否需要对可能的邻近骨髓炎进行额外的诊断评估，以及是否需要进行手术治疗和/或诊断程序(良好实践声明)。注释：可能需要重新考虑原发性ABA 的初步诊断。原发性 ABA 患儿的随访检查时间对于原发性 ABA 患儿,建议由具有肌肉骨骼感染管理专业知识的医生 进行密切随访，直到抗生素治疗完成且感染关节功能恢复(有条件推荐，证据确定性极低)。注释：对于对治疗反应迅速的原发性 ABA, 在治疗开始后超过2-3周 内通常不需要随访。对于ABA 合并相邻骨髓炎的儿童患,请参见2021年 PIDS/IDSA 儿童急性血源性骨髓炎诊断和管理指南。参考资料：Woods CR,Bradley JS,et al.Clinical Practice Guidelineby the Pediatric Infectious Diseases Society(PIDS)and theInfectious Diseases Society of America (IDSA):2023 Guideline on Diagnosis and Management of Acute Bacterial Arthritis in Pediatrics.J Pediatric Infect Dis Soc.2023 Nov 6:piad089.doi:10.1093/jpids/piad089.

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