孕期超声

1、超声波在胎儿监测中的应用李 辉中国医科大学附属盛京医院妇产科,沈阳 1004摘要:产科超声诊断技术的奔腾发展,使人们对胎儿医学有了更深刻的理解。通过产前系统的超声筛查,使大概80的胎儿畸形在产前得以诊断；同步，可理解胎儿宫内生长发育状况,为适时对的临床干预提供基本;此外，能及时发现胎儿附属物异常,并协助判断胎儿宫内安危等。超声技术通过提供精确的胎儿宫内信息，明显提高了围产监护质量。核心词：超声;胎儿Abstrat：We undersad fetl micine better wth the deelpmen o obstetrclasonoog. W can regniz 80% offeal abnormaltes preatall fter ultrasond creeg A the same e, we can udrstan ll abotftal gowthcrvei th uerus， knw the abnormaliies of etal attchment， nd udge the ftl saf efoe bith. Weimpovethe qualit of pr

2、iata urillanceafterbtainn mre fetal informatio by ltrasonooy.eyrds: Ultrasound; Fetus羊水指数 羊水量产前检查B超次数超声检查在产科临床已普遍应用,产科超声技术的奔腾发展，增进了人们对胎儿医学，涉及胎儿生理学、胎儿畸形学和胎儿疾病学等领域的全新结识,使产科医生及孕妇能更好地理解胎儿在子宫内的生长发育状况，提供更精确的胎儿信息，判断胎儿宫内安危，明显提高了围产监护质量。超声筛查胎儿畸形 胎儿严重构造异常的发生率为6%，多数散发，为多基因病，其病因复杂,难以避免，且常发生于低危孕妇，因此产前超声筛查是避免出生缺陷的安全、有效的二级避免措施。目前产前超声检查的常规中多建议孕期进行三次产前超声筛查，分别为早孕期（妊娠1014周)、中孕期(妊娠20周）、晚孕期（妊娠3236周）。孕初期的筛查重要是拟定宫内孕、多胎妊娠、评估孕周和颈后透明层厚度(T)测定，并进行无脑儿、脊柱裂、单腔心等严重畸形的产前诊断。孕中期是进行胎儿畸形检查的最佳时机，需要对胎儿各脏器进行系统的原则切面检查,可发现涉及头颈部、心肺、消化系统、泌

3、尿生殖系统和四肢等胎儿各部位畸形。孕晚期需再进行超声检查,在监测胎儿宫内发育、判断胎儿成熟度的同步，还可以发目前妊娠较晚阶段才浮现的异常,例如多囊肾、消化道狭窄等疾病。总之，随着超声技术的发展，超声质量和检查水平的提高，使大概8%的胎儿畸形在产前被诊断，为进一步减少残疾儿的出生、优生优育和进一步的胎儿治疗提供了基本。 超声监测胎儿生长发育 胎儿正常成长发育在围产医学领域非常重要，胎儿生长发育异常会明显增长围产儿发病率和死亡率。超声是监测胎儿宫内生长发育的安全、有效手段。通过超声测量可以评价胎儿大小(根据同孕周胎儿大小原则对照值),在不同孕周进行胎儿大小测量，可以明确胎儿的生长速度。在临床实践中，对胎儿进行多次监测纵向评估胎儿生长发育状况要优于单次测量成果，更能反映胎儿宫内生长状况，对判断胎儿宫内生长异常有一定价值。2.1孕龄的鉴定：孕龄的精确鉴定对监测胎儿发育非常重要,如果月经周期规律为28天左右,早孕期超声显示胚胎大小与相应的孕龄相符,即可以应用末次月经计算孕龄。但临床公认的最精确判断孕龄措施为早孕期的超声检查,应用的重要指标有妊娠囊和胚胎头臀长。测量妊娠囊的三条径线(纵径、横径和前

4、后径）,获取一种平均值，就可以预测相应的妊娠周数,但是当妊娠囊呈椭圆形、腰豆形或不规则形时,所获得的平均值就也许发生某些误差。相比较而言,头臀长(crow-rumpleth， CRL)更为精确。头臀长是指从胚胎的头部测量至臀部，声像图上取胎儿正中矢状切，从头的顶点测量至臀部的最低点,在早孕时期,头臀长与孕龄有较好的有关性2。2.2 胎儿生长的评估：拟定孕龄后,才干懂得胎儿与否为正常生长，常用的评估胎儿生长的指标有双顶径(biaparetal dme, BP)、头围(head cicfeence,H）、腹围(bdoina circumren, A)及股骨长度(feur leng, FL)。(1）双顶径是一项很常用的指标,其测量的原则平面是丘脑平面,目前多数国家采用的测量措施是从头颅骨板的外缘测量至对侧骨板的外缘,中期妊娠时双顶径的生长较快,晚期妊娠增长相对缓慢2。(2）头围也是很常用的指标,比BPD更能反映胎头的增长状况,特别是当胎头呈圆头型和长头型时,如果仅根据BPD,就不能全面地反映胎头的实际大小。头围的测量平面即双顶径平面，可应用超声仪器的椭圆测量功能测得头围,也可分别测得双顶径和

5、枕额径,并应用公式计算出头围:头围（双顶径+枕额径）X.6。（3）腹围:是晚期妊娠评价胎儿生长发育、估计体重和观测有无胎儿宫内生长受限的的较好指标。测量C时，取胎体横切面,左侧显示胃泡，前方中央见左支门静脉和右支门静脉的汇合,背部为脊柱横切面，测量AC时，应涉及皮肤和皮下脂肪厚度。在妊娠35周之前，一般胎儿头围略不小于腹围；妊娠3周后，由于胎儿肝脏迅速增长，肝糖原储存、皮下脂肪积累,腹围的增长速度则徐徐超过头围的增长。当胎儿宫内生长受限时，腹围比头围更明显不不小于正常。当糖尿病孕妇胎儿巨大时，大量的糖原储存肝脏,致肝脏体积明显增大，并且合成较多脂肪,因而腹围增大明显。临床上也常常应用C/A比值观测胎儿生长状况，以理解胎儿发育与否对称和协调2。(4)股骨长度：一般从妊娠14周起开始测量股骨长度，F也是鉴定胎儿生长的常用指标。测量措施是纵切股骨,显示整条股骨干，涉及两端,测量时不涉及股骨头与骨骺。临床上常用上述指标进行胎儿体重估计，胎儿体重的估计可根据单项指标,也可根据多项指标,但应用多项指标所估计的胎儿体重更精确些，胎儿体重的精确估计对临床判断分娩方式和采用进一步的治疗措施有一定价值。总

6、之,胎儿生长发育率与围产儿预后关系密切，胎儿生长发育异常会导致围产儿发病率死亡率明显增长；孕早中期浮现的胎儿生长缓慢会明显增长胎儿畸形、染色体异常风险;胎儿生长过快会明显增长巨大儿和早产风险,相应的围产儿并发症风险会随之增长3。研究表白,如果没有及时发现胎儿生长发育异常,会使不明因素的死产率增长50以上4。应用超声进行胎儿生长发育状况的系统监测，有助于理解胎儿宫内的生长发育状态,及时对的解决，适时临床干预,对改善围产儿预后有一定价值。3 超声检测胎盘状态 胎盘是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官，其功能极其复杂，具有物质互换、代谢、防御以及合成功能。胎盘的异常可导致胎儿宫内生长发育受限、早产、孕期大出血等产科并发症,危及母儿生命。超声是孕期监测胎盘状态的安全有效手段，可及时发现胎盘功能异常。3胎盘分级与围产儿预后:正常位置的胎盘附着于宫腔上部的前壁、后壁或侧壁。在妊娠越初期，胎盘越薄，相对面积越大,胎盘呈均匀强回声附着于子宫壁上，在声像图上容易观测到。随着妊娠的进展，胎盘厚度逐渐增长,面积相对缩小。妊娠20周左右胎盘平均厚度22.5cm,妊娠晚期时可达4cm,声像图上的回声强度也逐渐削

7、弱,从早孕期的强回声变成中孕期的中档回声,到妊娠晚期接近足月时，胎盘部位会浮现不均匀散在的点状强回声。这三种不同回声的胎盘被分别定义为0级、级和II级，当胎盘内浮现大量强回声光环,环绕着一种个胎盘小叶,这种胎盘被鉴定为I级5，这些胎盘级别变化是胎盘逐渐成熟过程中超声声像图的体现，与孕周有关，一般来讲，0级胎盘提示胎盘刚刚发育,尚未成熟，常用于妊娠2周前；I级胎盘提示胎盘趋于成熟，常用于妊娠29孕足月；I级胎盘提示胎盘基本成熟,常用于妊娠6周后；I级胎盘提示胎盘已经成熟并趋于老化,常用于妊娠3周后。但各级成熟度胎盘在各孕周分布幅度不同，有较大的个体差别，并且有互相交叉重叠体现，正常足月妊娠时,83%为II级胎盘,17%为III级胎盘，在临床上足月妊娠为I级胎盘的病例也比较常用，为12%左右。胎盘组织学研究成果证明超声下胎盘浮现的强回声是胎盘小叶和胎盘周边的纤维沉积和钙化,一般钙化无临床重要意义，也不影响胎儿生长发育和氧的供应,一般是胎盘成熟的体现。但当II级胎盘时，胎盘绒毛间隙中纤维素沉积和钙化明显增长,绒毛间隙变窄，合体结节增长,血管腔变小,部分闭锁，有的呈变形和坏死变化，部分基底膜增

8、厚，此时胎盘的物质互换能力及合成能力下降。有关胎盘成熟度分级与围产儿结局的研究成果表白成熟度II级胎盘与II级胎盘组的新生儿体重、Apgr评分无明显差别，但III级胎盘阴道分娩组浮现羊水粪染、胎儿缺氧及新生儿科转运率增长；对择期剖宫产病例，I级胎盘和II级胎盘组间的不良围产儿结局各指标间无记录学差别，这提示III级胎盘功能相对II级胎盘储藏能力和物质互换功能有下降趋势，对产程和分娩宫缩的耐受能力下降7,8。也有学者觉得胎盘III级钙化并不代表胎盘老化,并不意味着胎盘功能下降,如果存在正常的羊水量,阐明胎盘功能仍处在正常范畴，可不急于终结妊娠，并可继续观测并试行阴道分娩;如果伴发羊水量减少，一般提示胎盘功能减退,应尽快终结妊娠，为保证胎儿安全,提高新生儿质量,可考虑剖宫产终结妊娠9。2 胎盘内母体血池：正常胎盘可有某些变异及特殊体现,有时在超声检查时,声像图可显示胎盘内低回声腔，内有血流,且总是从一种方向朝另一种方向缓慢流动。这是由于胎盘绒毛的合体滋养层细胞侵蚀溶解了邻近的蜕膜组织,形成了绒毛间隙。子宫螺旋小动脉开口绒毛间隙,同步绒毛间隙尚有子宫小静脉的回流,导致声像图下的胎盘内母体血池

9、。胎盘内母体血池一般无临床意义，但有报道提示也许会导致妊娠晚期胎儿宫内生长受限。3.3副胎盘:又称额外胎盘。即在主胎盘周边另有一种或多种胎盘小副叶,与主胎盘有一定距离， 借胎膜、血管与主胎盘相连,超声下可显示主胎盘之外的类似胎盘回声。副胎盘一般对胎儿生长发育没有影响,但产前诊断副胎盘有助于产科医生在分娩时注意避免产后副胎盘残留,并对副胎盘前置、副胎盘早剥等异常进行积极对的避免和解决。.4 前置胎盘:当胎盘附着部位异常,位于子宫下部分时，提示为前置胎盘,这是妊娠晚期出血的重要因素之一，是妊娠期的严重并发症,若不能明确诊断,及时解决，会危及母婴生命。超声检查时可清晰显示胎盘、胎儿先露部及宫颈位置,并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系,拟定前置胎盘类型。但进行前置胎盘诊断时，需要考虑孕周，在孕0 周此前，胎盘处在前置状态的发生率可高达2%, 但在足月检查,则前置胎盘的发生率仅为.%,这是由于妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多;妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/或1/4 。子宫下段形成及伸展增长了宫颈内口与胎盘边沿之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而变化成正常位置胎盘。因此,若妊娠中期B 型超声检查发现胎盘前置者,不适宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。3.5 胎盘早剥：是妊娠晚期严重并发症,具有起病急、发展快特点，如果解决不当可危及母儿生命。胎盘早剥的重要病理变化是底蜕膜层出血, 形成血肿, 胎盘从子宫壁剥离。典型的超声声像图显示胎盘与子宫壁之间浮现边沿不清的液性低回声区,当形成凝血块时会在胎盘与子宫壁之间浮现杂乱回声团,胎盘异常增厚或胎盘边沿“圆形”裂开。当胎盘附

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