南京社会医疗抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表必查表

1、内部资料 注意保存2014年社会医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（总分210分） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 总分 重点检查项目检查内容具体情况得分（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（55分）1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。（6分）抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定。（2分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（2分）组织开展工作并有详细记录。（1分）将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。（3分）所有临床科室均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合2013年责任状情况持续改进。（2分）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（8分）对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有

2、可操作性。（1分）抽取5（3）名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。（5分）2014年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况（1分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（4分）感染性疾病科建设。（4分）二级以下（含二级）医院，应建立感染管理小组，或配备负责医院感染管理专职人员（2分）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（29分）严格落实抗菌药物分级管理制度。（8分）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程

3、具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（1分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）落实抗菌药物处方点评制度。（6分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（

4、2分）1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）（二）医疗机构抗菌药物使用情况（45分）2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）使用强度抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数100（单位：DDD/100人天）综合医院、口腔、妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：4030分 415510分 实际值：55 0分肿瘤医院30 30分 3140 10分 实际值：40 0分儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）：20 30分 2130 10分 实际值：30 0分其中，体重30Kg的病例 例，占比%；新生儿病例例，占比%。精神病医院530分 61010分 实际值：100分2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）综合医院：40% 15分40% 0分实际值： % （ /100份）口腔医院：50% 15分50% 0分实际值： % （ /100份）肿瘤医院10%15分10% 0分实际值： % （ /100份）儿童医院

5、或妇女儿童医院的儿科：50% 15分50% 0分实际值： % （ /100份）妇产医院（含妇幼保健院）、妇女儿童医院的妇产科部分：20% 15分20% 0分实际值： % （ /100份）精神病医院10% 15分10% 0分（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况（110分）3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）预防使用抗菌药物比例（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）100%综合医院综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 10分 31%40% 6分 41%50% 3分 50% 0分实际值: %（ / 份）（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（肿瘤医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上

6、不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（儿童医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 20分 31%40% 12分 41%50% 6分 50% 0分实际值: %（ / 份）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、淋巴管瘤切除手术） 5% 20分 6%10% 10分 10% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（妇产医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）专科医院（口腔医院）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 30% 40分 31%40% 30分 41%50% 15分 50% 0分实际值: %（ / 份）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分） 0% 0分 0% 10分实际值： %（ /20份）3.

7、3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20分）合理率（I类切口手术中品种选择合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100%100% 20分86%99% 16分71%85% 12分50%70% 8分50% 0分实际值: %（ / 份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（15分）合理率（I类切口手术前0.5-2.0小时内给药病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 15分 91%99% 13分 81%90% 10分 60%80% 5分60% 0分实际值: %（ / 份）3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20分）合理率（I类切口手术疗程合理病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药物病例数）100% 100% 20分 81%99% 15分 60%80% 8分60% 0分实际值: %（ / 份），其中：24h %（ / 份）24-48h %（ / 份）48-72h %（ / 份）72h %（ / 份）3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15分）有 %（ / 份） 0分无 15分2014年社会医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表 医院 检查时间： 年 月 日 检查人： 项 目点 评（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（二）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总 评2014年社会医疗机构抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表（每家医院至少收集5份典型病历） 医院 检查时间： 年 月 日 检查人：

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