病史采集

1、病史采集总 41 页 第 1 页临床执业（含助理）医师资格考试实践技能过关教程临床执业（含助理）医师资格考试实践技能过关教程之病史采集之病史采集第一站 病史采集病例分析第二站 体格检查卫 R基本操作第三站 辅助检查结果判读（略）第一部分 心肺听诊 I第二部分 X 光片判读a第三部分 心电图第四部分 医德医风6 _8 k第一站 病史采集部分b答题要求p作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请你将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间：10 分钟卫人论坛 1 H; B/ W6 ) l! # 答题公式8 o# / 8 ! y病史采集题是跟大纲要求的病、症综合起来的，一般有 80 多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循以下“公式”，即可得到约三分之二的分值。. 3 x% j7 n! k1 h$ n; P6 j1 现病史- N! V6 c4 D- Z8 e/ / k2 病因、诱因$ G% M*主要症状的特点G伴随症状+ H# _3 “ + H全身状态，即发病后一般状态诊疗经过2 既往史卫相关病史 g药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的评分标准都

2、有此项）R当然，仅依靠上述公式得分仍不能完全符合考试要求，考生经常会答不全公式中的每一项内容，可从下面的例题中体验答题思路和方法。 H* f N . y （一）现病史（10 分）! w1 ) e9 ) 6 e: P0 s 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）; G3 c0 p m7 F 发热情况，热型、具体体温、有无寒战 2 分 有无咳痰，痰的性状 2 分卫人论坛! N% i/ k0 # A$ “ X# e( 有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2 分4 w. N+ s$ w3 6 z2 m u 2 既往有无类似发作，患过什么疾病 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分症状二症状二 疼痛疼痛头痛头痛 / / q5q5 u5u5 v$v$ J“J“ g2g2 E:E: C7C7 88 M M 1 病因诱因。$ E4 q. r“ ) y3 2 主要症状特点：发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，范围，性质，程度，持续时间，加重或缓解 因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系） 。* 3 u+ _$ E7 $ K- a 3 伴随症状：是否伴发

3、热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。. F1 “ E- o; z8 O # C 4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。# i8 i B# q$ B m k1 y 一、问诊内容（13 分）H （一）现病史（10 分）6 7 O/ O8 m( 1 D 1、根据主诉及相关鉴别询问（8 分） （助理医师答出其中 3 项得 8 分）, v( A7 g3 , f 发病诱因 脑外伤的部位、暴力程度、受伤过程、致伤因素。 头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛？加重及缓解因素。 逆行性遗忘的程度：患者能记住多少事情。 伴随症状：有无呕吐、意识障碍、瘫痪、发热？ 2、诊疗经过“ e: E. a; B X9 f9 _. F) H4 Z 我 是否曾到医院就诊做过哪些检查？ 治疗用药情况卫人论坛/ F0 L9 H% c8 t( 7 ! o （二）相关病史 1、是否有药物过敏史卫人论坛“ t$ T: Q5 q8 v6 k s“ I 2、有无高血压病史，心脏病史？以前有无发作史？; e0 T5 C! O2 l% a( 5 V 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分

4、（二）能够围绕病情询问 1 分5 u. z) Y: o9腹痛腹痛 1 病因诱因。 2 主要症状特点：发作急缓程度、病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后） ，和进食关系，和体 位关系。. O5 E0 L6 r0 n“ w! x 3 伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？; J S) x% j% e C 4 全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况。 5 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过？曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？1 Q8 : a# b/ _* G9 P % F 6 相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？+ d( C! z! m2 h9 e7 药物过敏史、手术史。g X试题编号 1 简要病史：男性，60 岁，持续性上腹痛 3 天，加重伴恶心、呕吐 6 小时。既往有慢性胆囊炎、胆石症病史。x“初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性胰腺炎 评分要点：（总分 15 分）“ L( n P4 z* Z$ L4 Q; E! Y （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二

5、）能够围绕病情询问 1 分试题编号 . _ N x; W5 W+ j 是否到医院就诊？作过哪些检查？ 1 分 治疗用药情况及疗效。 1 分8 G5 O! j# x1 o5 N4 _8 （二）相关病史（3 分）“ y5 $ R$ 7 ) a+ 6 L) 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：溃疡病、结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、克罗恩病、过敏性紫癜、糖尿病 史、疫区长期居住史、相关疾病家族史 2 分: W “ Q 二、问诊技巧（2 分） N4 c7 p试题编号 32 s! A7 N“ |# A( |2 x) V+ W2 e 简要病史：女性，40 岁，阵发性腹痛伴腹胀、呕吐 1 天 u X z4 p 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肠梗阻 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分）, B J J P, A; u3 e, s6 G （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发病诱因，有无腹部手术、外伤史 1 分4 腹痛部位、性质、有无转移性腹痛，腹痛与呕吐的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）有无排 便、排气 2 分卫人论坛

6、5 k% g1 e* g* ( Y9 腹痛时腹部情况如何（腹胀？肠型？蠕动波？） 2 分bb * r 伴随症状：有无全身中毒症状 2 分 尿量、饮食、睡眠、体重 1 分a 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1 分5 k“ d* t2 |- | % h 0 _病史采集总 41 页 第 5 页治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分） 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病，肠蛔虫病 2 分 二、问诊技巧（2 分） （一）条理性强、能抓住重点 1 分/ j O/ % C; J7 x( （二）能够围绕病情询问 1 分Q试题编号 44 X4 Q5 W+ w, r0 F2 b 简要病史：男性，35 岁，反复发作性上腹痛 10 余年，突发剧烈疼痛 2 小时。D 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：消化性溃疡穿孔 a 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分）i1 Y 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分） 发病诱因，劳累？精神紧张？进餐不当等 1 分 腹痛特征性发作和病程，腹痛性质、部位、发生

7、腹痛的时间、腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的 关系 2 分 有无排便、排气，腹膜炎表现 2 分 近期发作是否频繁 2 分 二便、饮食、睡眠、体重 1 分 2 诊疗经过（2 分） 是否到医院看过，作过哪些检查？ 1 分 治疗用药情况 1 分 （二）相关病史（3 分）L$ r 1 是否有药物过敏史 1 分 2 与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史，腹部手术史 2 分 二、问诊技巧（2 分）. H$ 9 m+ Y5 n- Q9 d （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分( 6 4 r+ I( O8 m6 F 1 是否有药物过敏史 1 分7 f/ Y* M5 0 e 2 z M I+ E. A 2 有无类似发作、有无黑便史、恶性肿瘤家族史 1 分 二、问诊技巧（2 分）( x4 Z7 W3 Z z7 h （一）条理性强、能抓住重点 1 分 （二）能够围绕病情询问 1 分2 l# x/ a1 E5 j6 X) F+ P0 p“ H w8 l试题编号 “ 6 c4 3 F, 3 7 # b7 J. 5 V 初步诊断（仅供考官参考

8、，不记分）：急性胆囊炎 评分要点：（总分 15 分）5 U* n. V$ Y$ c/ f 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）3 Y! _8 ; v: d5 N 发病诱因，与饮食的关系 2 分 疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系 2 分 有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战 1 分% S3 p! b+ N3 “ W5 q. V( T 伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1 分# d/ P$ R3 V- I9 D c3 V 缓解方式与效果 1 分( a* b7 |( y* Z; e 2 诊疗经过（2 分）卫人论坛. Z; “ x; 4 是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？ 1 分“ A1 f. z% d5 v7 B* J 治疗用药情况及疗效 1 分! v: m) + w8 r9 r! V: b V （二）相关病史（3 分）病史采集总 41 页 第 7 页1 有否药物过敏史 1 分) Q0 l0 v d+ R 伴随症状：有无呕吐、腹泻，有无休克征象 1 分 二便、饮食、睡眠 和月经情况 2 分4 j K8 o4 w8 n+ L 二、问诊技巧（2 分）3 h7 T) k+ d* a9 e8 k （一）条理性强、能抓住重点 1 分: a/ N. Y+ a0 8 r“ | （二）能够围绕病情询问 1 分试题编号 9 F B4 1 g5 f: _. n; I 简要病史：男性，52 岁，突发上腹部刀割样疼痛、波及全腹 12 小时卫人论坛- m“ I( J v. z$ C$ M. 初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性消化性溃疡穿孔 9 j2 9 n* r9 q 评分要点：（总分 15 分） 一、问诊内容（13 分） （一）现病史（10 分） 1 根据主诉及相关鉴别询问（8 分）6 c# l D# s2 K+ i3 k4 l 腹痛发生的时间、诱因、部位、性质、程度和有无放射痛 3 分（助理医师答出 4 项者给 3 分）7 B0 s- f( F$ q4 _ 消化道症状：有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物

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