医疗质量和医疗安全核心制度分析

1、医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊负责制度、三级医师查房制度三、分级护理制度四、疑难病例讨论制度五、会诊制度六、危重患者抢救制度七、手术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度（医嘱 ,服药、注射、输液，输血，手术病人查对制度十、病案管理制度十二、开展新技术、新方法准入管理制度十三、会诊转诊制度十四、临床输血管理制度十五、手术分级制度卜六、谈话告知制度十七、业务院长查房制度十八、考勤考绩制度十九、技术比武、竞赛制度二十、医疗质量科室周末总结制度医疗质量和医疗安全核心制度、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（ 首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗； 对诊断尚未明确的病员应边对症治疗， 边及时请上级医师会诊或邀请有关 科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收住入院，如因本院条件所限，确需 转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急

2、诊科主任 ）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科 5 室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按有 关规定处理。、三级医师查房制度1科科主任、主任医师（含副主彳J医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗； 决定邀请院外会诊； 抽查病历和其他医疗文件书写质量； 结合临床病例考核住院医师、 实习医师对 “三基” 掌握情况； 分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、 诊断未明确、 治疗效果不佳的病人进行重点检查； 听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；次定一般手术和必要的检查及治疗； 次定院内会诊； 有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱， 纠正其中的错误和不准确的记录； 次定病人出院和转科。3、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2 次。巡视危重、

3、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果， 提出进一步的检查和治疗意见； 检查当日医嘱执行情况； 开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录， 必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。4、科主任（主任医师） 、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师 ） 查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。5、 对于危重病人， 住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时请主治医师、 科主任、 主任医师临时检查病人。6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。 经治的住院医师要报告简要病历、 当前病情并提出需要解次的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析， 并做出明确的指示。 上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。三、分级护理制度1、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达

4、医嘱，分为I、n、m级护理及特别护理护理人员要在患者床头牌内加放护理等级 (按省卫生厅 医疗护理文书规范 要求) 标识。2、特别护理1) 、病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2) 、护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记 录出入量；(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。3、一级护理1) 、病情依据：重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(1)(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2) 、护理要求：(1) 绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每 1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情 制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基

5、础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。4、二级护理1) 、病情依据：(1) 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧 床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。、护理要求： ) 2(1) 卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次;(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5、三级护理1) 、病情依据：(1) 轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2) 、护理要求：(1) 可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生

6、科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。四、疑难病例讨论制度1、疑难病例是指入院三日内未明确诊断、治疗效果不佳、院内感染者及病情严重的特殊病 例，造成或可能造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难重症病例。2、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科，由医务科负责组织相关专 家进行院内疑难病例讨论，必要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。3、疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床辅助检查结果。 参会专家需对患者病历、 当前病情进行全面分析， 应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论。4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载在“专家会诊讨论记录” 中，对有争论的学术观点，不必记载。5、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个工作48 小时内组织讨论。6、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难重症 患者的治疗情况进行追踪。五、会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科内会诊：由经治医师或主治医

7、师提出，科主任召集有关医务人员参加。3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。4、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急” 字， 应邀科室应在一小时内派医师前往。 病情特别紧急可先用电话邀请， 后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20 分钟内到达） ，不得延误。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系， 确定会诊时间。 应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊， 会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。六、危重患

8、者抢救制度1、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。2、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以 解决。3、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。4、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。5、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。七、手术前讨论制度1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。2、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)， 提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到 意见统一，并作出明确结论。5、术前讨论意见

9、及结论应及时记入病案。八、死亡病例讨论制度1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6 小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2 周。3、参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。4、死亡病例讨论程序：1 ) 、讨论前经治医师必须完成死亡记录。 2) 、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3) 、讨论内容应包括： (1)诊断； (2)治疗； (3)死亡原因； (4)应吸取的经验教训。5、死亡讨论记录：1) 、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2 ) 、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意， 科室外任何人员不得查阅或摘录。 3 ) 、 经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。九、查对制度医护人员在医疗服务操作过程中要严格执行本制度，认真做好医嘱，服药、注射、输液，输 血，手术病人查对等项查对工作，确保医疗安全。1、医嘱查对制度：(1) 转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对

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