病历书写基本规范修改表格
6页1、2013年版病历书写基本规范使用表格一、病危通知书(医院公用大模板库) 1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别 2、排版成一个页面二、使用自费药品和医用耗材知情同意书(医院公用大模板库),修改为使用自费、贵重药品、检查和医用耗材知情同意书1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别三、自动出院或转院告知书(医院公用大模板库)1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别四、输血/血液制品治疗知情同意书(医院公用大模板库)1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别五、授权委托书(医院公用大模板库)1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别六、手术安全核查表(医院公用大模板库)1、眉栏同病历一样格式,加床号、科别七手术风险评估表(医院公用大模板库)修改填加八、麻醉术前访视记录单(医院公用大模板库)填加九、麻醉术后访视记录单(医院公用大模板库)填加十、麻醉记录(医院公用大模板库)填加十一、手术护理记录单(医院公用大模板库)填加十二、手术患者交接护理记录单(医院公用大模板库)填加以下所附表为模板中没有的 平山县人民医院手术患者交接护理记录单姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 病案号患者手术前交接记录:(由病房当班护士与接
2、手术护士当面核对)1、身份确认:患者姓名 病历核实 腕带核实 手术部位标识核实2、生命体征:T P 次/分 R 次/分 BP / 3、意识状态:清醒 嗜睡 模糊 昏迷 其它4、静脉输液:无 有 与输液卡相符 是 否 液路通畅:是 否5、胃 管:无 有 开放 夹闭6、尿 管:无 有 开放 夹闭7、引 流 管: 无 有 名称 状况8、皮肤粘膜:完整 有伤口 有压疮 部位: 大小:9、所带物品:病历 影像资料 张 药品:名称/数量 其它10、确认事项:术前给药 禁食水 更换病员服 无活动义齿 非月经期 取下贵重物品 病房护士签名: 手术室护士签名: 年 月 日 时 分患者手术后交接记录:(由手术室护士与接收科室当班护士当面交接)1、接收科室:复苏室 ICU 病房2、身份确认:患者姓名 腕带 病历3、生命体征:T P 次/分 R 次/分 BP / 4、意识状态:清醒 嗜睡 模糊 昏迷 其它5、静脉输液:无 有 与输液卡相符 是 否 液路通畅:是 否6、止痛泵:无 有 与液路连接通畅: 是 否 7、人工气道:无 有 插管 切开 状态:正常 脱出8、胃 管:无 有 开放 夹闭9、尿 管:无 有 开
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