颈椎病病程
2页1、2012-05-03 11:00 首次病程记录患者刘才华,男,65 岁,因“颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余”于2012-5-3 10:30 入院一、病例特点1、老年男性患者,起病缓慢,病程长。2、以颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余为主要症状。3、查体:颈椎曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动轻度受限,颈4-颈6棘间压痛(+), 颈3-颈6棘旁两侧压痛(+),叩击痛(-),双侧椎间孔挤压试验(-),叩顶试验(-),臂丛 牵拉试验左侧(+)、右侧(+),旋颈试验(),双上肢肌力正常,肱二、肱三肌腱反射正常, 双侧霍夫曼征(-),余病理反射未引出。4、辅助检查: 颈椎摄片(2013-3-3,#):颈椎退行性改变,颈椎第6-7椎间盘轻度突出。二、诊断及诊断依据神经根型颈椎病 依据:老年男性患者,起病缓慢,病程长,以以颈项部疼痛伴双上肢麻 木2月余为主要症状为主要症状,查体颈椎曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动轻度受限,颈 4-颈6棘间压痛(+),颈3-颈6棘旁两侧压痛(+),叩击痛(-),双侧椎间孔挤压试验(-), 叩顶试验(-),臂丛牵拉试验左侧(+)、右侧(+),旋颈试验(),双上肢肌力正常,肱二、
2、肱三肌腱反射正常,双侧霍夫曼征(-),余病理反射未引出。三、鉴别诊断1、颈肋和前斜角肌综合征 发生于中年人,女性多于男性,右侧多于左侧,病人一般呈 现下垂肩与肩胛带的肌肉不发达,症状有颈部不适、强硬、颈肩痛,同时放射到肘关节、前臂 尺侧、手的4 指及5 指,疼痛伴有麻木,白天疼痛厉害,休息时则有缓解。抬高上肢时疼痛消 失或减轻;向下牵拉上肢则疼痛加剧。2、椎管内髓外硬脊膜下肿瘤 较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射,性质 如刀割针刺或烧灼样,常呈间歇性发作,在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发;受损脊髓平面以 下的感觉减退或感觉异常(麻木或蚁走感);颈髓病变可出现四肢肌力减弱,胸腰段损害表现为 下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等,腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱 反射低下等,部分患者可伴有肌肉萎缩;括约肌功能损害,有便秘、小便急促甚至大小便失禁。3、心绞痛心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现,疼痛的部位主要在心前区,常放射至 左肩、左臂内侧达无名指和小指,有时也可发生颈、咽或下颌部不适;胸痛常为压迫、发闷或 紧缩性,也可有烧灼感,但不尖锐,不像针刺或刀扎样痛,发作时,患者往
3、往不自觉地停止原 来的活动,直至症状缓解;发作常由体力劳动或情绪激动所激发,饱食、寒冷、吸烟、心动过 速等亦可诱发。疼痛一般持续530分钟,舌下含服硝酸甘油能使之缓解。四、诊疗计划1、骨科护理常规,二级护理;2、清淡饮食;3、以双氯芬酸抗炎镇痛、以 B 族维生素类药物营养神经,中医中药舒筋活络、活血止痛 以及牵引、理疗等治疗;4、作血常规、肝功、肾功、生化、心电图等辅助检查;医师签名: 2012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房,认真听取病史汇报,追问病史,系统查体后,分析总结如下:1、 老年男性患者,起病缓慢,病程长;2、以颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余为主要症状;3、查 体颈椎曲度变直,颈部肌肉僵硬,颈椎活动轻度受限,颈4-颈6棘间压痛(+),颈3-颈6棘 旁两侧压痛(+),叩击痛(-),双侧椎间孔挤压试验(-),叩顶试验(-),臂丛牵拉试验左侧 (+)、右侧(+),旋颈试验(),双上肢肌力正常,肱二、肱三肌腱反射正常,双侧霍夫曼 征(-),余病理反射未引出。颈椎摄片示颈椎退行性改变,颈椎第6-7椎间盘轻度突出。颈椎 病在临床上分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管 压迫型颈椎病、颈型颈椎病 6 型,根据患者以上病史特点,故#副院长认为患者神经根型 颈椎病诊断成立,指示以双氯芬酸抗炎镇痛、以 B 族维生素类药物营养神经,中医中药舒筋 活络、活血止痛以及牵引、理疗等治疗,作血常规、肝功、肾功、生化、心电图、胸片等辅助 检查,嘱患者及家属尽量卧床休息,注意保暖,避免受凉,多吃一些含钙量高的食物,避免长 期、过度、剧烈的运动。已遵照执行。查房医师签名: 医师签名:
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