颈椎病病程

2012-05-03 11：00 首次病程记录患者刘才华，男，65 岁，因“颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余”于2012-5-3 10：30 入院一、病例特点1、老年男性患者，起病缓慢，病程长。2、以颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余为主要症状。3、查体：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+）， 颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛 牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常， 双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。4、辅助检查： 颈椎摄片（2013-3-3，#）：颈椎退行性改变，颈椎第6-7椎间盘轻度突出。二、诊断及诊断依据神经根型颈椎病 依据：老年男性患者，起病缓慢，病程长，以以颈项部疼痛伴双上肢麻 木2月余为主要症状为主要症状，查体颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈 4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-）， 叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、 肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。三、鉴别诊断1、颈肋和前斜角肌综合征 发生于中年人，女性多于男性，右侧多于左侧，病人一般呈 现下垂肩与肩胛带的肌肉不发达，症状有颈部不适、强硬、颈肩痛，同时放射到肘关节、前臂 尺侧、手的4 指及5 指，疼痛伴有麻木，白天疼痛厉害，休息时则有缓解。抬高上肢时疼痛消 失或减轻；向下牵拉上肢则疼痛加剧。2、椎管内髓外硬脊膜下肿瘤 较固定、常局限于一处并沿受累神经根分布区放射，性质 如刀割针刺或烧灼样，常呈间歇性发作，在用力咳嗽或打喷嚏时加重或诱发；受损脊髓平面以 下的感觉减退或感觉异常（麻木或蚁走感）；颈髓病变可出现四肢肌力减弱，胸腰段损害表现为 下肢无力、肌张力增高及病理反射阳性等，腰骶段病变表现为马尾神经受损体征、肌张力及腱 反射低下等，部分患者可伴有肌肉萎缩；括约肌功能损害，有便秘、小便急促甚至大小便失禁。3、心绞痛心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区，常放射至 左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或 紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原 来的活动，直至症状缓解；发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过 速等亦可诱发。疼痛一般持续530分钟，舌下含服硝酸甘油能使之缓解。四、诊疗计划1、骨科护理常规，二级护理；2、清淡饮食；3、以双氯芬酸抗炎镇痛、以 B 族维生素类药物营养神经，中医中药舒筋活络、活血止痛 以及牵引、理疗等治疗；4、作血常规、肝功、肾功、生化、心电图等辅助检查；医师签名： 2012-05-04 08:30 #副院长查房记录今日#副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、 老年男性患者，起病缓慢，病程长；2、以颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余为主要症状；3、查 体颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘 旁两侧压痛（+），叩击痛（-），双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧 （+）、右侧（+），旋颈试验（±），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼 征（-），余病理反射未引出。颈椎摄片示颈椎退行性改变，颈椎第6-7椎间盘轻度突出。颈椎 病在临床上分为神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感神经型颈椎病、食管 压迫型颈椎病、颈型颈椎病 6 型，根据患者以上病史特点，故#副院长认为患者神经根型 颈椎病诊断成立，指示以双氯芬酸抗炎镇痛、以 B 族维生素类药物营养神经，中医中药舒筋 活络、活血止痛以及牵引、理疗等治疗，作血常规、肝功、肾功、生化、心电图、胸片等辅助 检查，嘱患者及家属尽量卧床休息，注意保暖，避免受凉，多吃一些含钙量高的食物，避免长 期、过度、剧烈的运动。已遵照执行。查房医师签名： 医师签名：