急重症护理学第十一章循环功能的监护PPT教学课件

急重症护理学急重症护理学主讲：XXX 第十一章 循环功能的监护学习目标1.了解血流动力学监测的种类及心电监护仪的基本组成、种类 2.熟悉常用的有创性监测的方法、操作及临床意义3.熟练心电监护仪及除颤仪的维护4.掌握各种常用有创血流动力学监测技术的护理措施5.会做常用血流动力学指标的综合分析，能够操作心电监护仪、电复律图示内容内容 一、无创性监测二有创性监测三、案例评析 一、概 述二、心电监护仪的操作三、心电监护的临床意义四、心电监护仪的维护 五、案例评析一、概 述二、电复律的操作三、电复律的护理 四、除颤器的维护五、案例评析第一节 血流动力学监测第三节 心脏电复律术的护理第二节 心电监护【预习案例】案例11-1：患者，男性，54岁。因结肠癌行肠切除肠吻合术。术后第二天出现高热，体温39.8。心率高达140160次/min，血压80/50mmHg，呼吸困难（频率30次/min），无尿，白细胞降至0.9109L，血小板降至50109L。病人处于高应激状态，病情十分危重转入ICU治疗。思考：1患者术后发生了什么危险情况？2需要做哪些监测来观察病情，并指导治疗？第一节 血流动力学监测 可分为有创及无创两类方法，有创监测需使用仪器穿过皮肤、黏膜，与体内血管或器官直接接触；无创监测则不需进入体内。无创监测：心率及心电图；血压间接测定；呼吸功能；氧饱和度；体温；尿量；超声心动描记及多普勒超声血流测定。有创监测：动脉压；中心静脉压；肺动脉压 一、无创性监测一、无创性监测无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，无创的血流动力学监测，是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测无创血压监测(noninvasive blood pressure(noninvasive blood pressure，NIBP)NIBP)、心电图等，具、心电图等，具有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。有安全、操作简便、可重复等优点，已成为常用的监测手段。(一一)心率监测心率监测 1 1正常值正常值 正常成人安静时心率正常成人安静时心率(heart rate(heart rate，HR)HR)应在应在6060100100次次minmin，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较，随着年龄的增长而变化。小儿心率较快，老年人心率较慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过慢。现在的生命体征监测仪均有心率的视听装置，心率的来源可通过心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测心电图和脉搏搏动而获得，在监测仪屏幕也有心率数字的显示。检测仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超仪具有报警功能，心率报警上、下限可根据需要随意设置，当心率超过设置的上、下限时或在心脏停搏过设置的上、下限时或在心脏停搏4 4秒之内，能够自动报警。秒之内，能够自动报警。2 2临床意义临床意义 （1)1)判断心输出量判断心输出量 心率对心输出量影响很大，因心排血量心率对心输出量影响很大，因心排血量(CO)=(CO)=每搏输出量每搏输出量(SV)(SV)与心率与心率(HR)(HR)的乘积，所以的乘积，所以HRHR是是COCO的决定因素之的决定因素之一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率一。在一定的范围内，随着心率的增加心排血量会增加，但当心率太快（太快（160160次次minmin）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，）时，由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（每搏输出量减少，而使心排血量减少；心率减慢（5050次次minmin）时，）时，由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏由于心搏次数减少而使心输出量减少。进行性心率减慢是心脏停搏的前奏。的前奏。（2 2）求算休克指数）求算休克指数 失血性休克时，心率的改变最为敏感。心失血性休克时，心率的改变最为敏感。心率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早率增快多在血压降低之前发生，故严密监测心率的动态改变，对早期发现失血极为重要。休克指数期发现失血极为重要。休克指数=HR=HRSBPSBP。血容量正常时，两者之。血容量正常时，两者之比应等于比应等于0.50.5。休克指数等于。休克指数等于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的20203030；休克指数大于；休克指数大于1 1时，提示失血量占血容量的时，提示失血量占血容量的30305050。（3 3）估计心肌耗氧）估计心肌耗氧 心肌耗氧心肌耗氧(MVO(MVO2 2)与心率的关系极为密切。心与心率的关系极为密切。心率与收缩压的乘积率与收缩压的乘积(rate pressure product(rate pressure product，RPP)RPP)反映了心肌耗氧反映了心肌耗氧情况，且心率的快慢与情况，且心率的快慢与MVOMVO2 2大小呈正相关。正常值应小于大小呈正相关。正常值应小于12 00012 000，若，若大于大于12 00012 000提示心肌氧耗增加。提示心肌氧耗增加。（二）血压的间接测定（二）血压的间接测定1 1测量方法测量方法 （1 1）袖套测压）袖套测压 通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉通过手法控制袖套充气，压迫周围动脉(常用肱动脉常用肱动脉)间间断测压。断测压。（2 2）自动化无创动脉测压）自动化无创动脉测压 通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定通过使用特制气泵自动控制袖套充气，可定时、间断测压。是时、间断测压。是ICUICU、麻醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是、麻醉手术中应用最广泛的血压监测方法，是2020世纪世纪8080年年代以来心血管监测史上又一重大发展。代以来心血管监测史上又一重大发展。2 2正常值正常值正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化。各年龄组的血压正常范围见表。血压正常范围见表。年龄（岁）年龄（岁）收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）新生儿新生儿 70 7080 4080 40505010 10 110 60110 60808040 140 40 140 7070808050 50 150 70150 70808060 60 160 80160 80909070 170 70 170 1001003 3临床意义临床意义 （1 1）收缩压（）收缩压（SBPSBP）主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于克服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当服各脏器临界关闭压，保证脏器的供血。当SBP SBP 70mmHg70mmHg时脏器血流减少；时脏器血流减少；SBPSBP50mmHg50mmHg易发生心跳骤停。易发生心跳骤停。（2 2）舒张压（）舒张压（DBPDBP）主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压主要影响冠状动脉血流，维持冠状动脉灌注压(CPP)(CPP)，CPP=DBPCPP=DBPPAWP(PAWP(肺动脉楔压肺动脉楔压)。（3 3）脉压）脉压 脉压脉压=SBP=SBPDBPDBP，代表每博量和血容量，正常值为，代表每博量和血容量，正常值为303040mmHg40mmHg。（4 4）平均动脉压）平均动脉压(MAP)(MAP)是心动周期血管内平均压力。是心动周期血管内平均压力。MAPMAP与心排血量和体与心排血量和体循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。循环血管阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好的指标之一。MAP=DBP+1/3MAP=DBP+1/3脉脉压压=(2DBP+SBP)=(2DBP+SBP)1/31/3。MAPMAP正常值为正常值为6060100mmHg100mmHg，受收缩压和舒张压双重影受收缩压和舒张压双重影响。响。(三三)超声心动描记及多普勒超声血流测定超声心动描记及多普勒超声血流测定 超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查超声心动描记是利用超声波反射观察心脏大血管部位活动情况的一种检查方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。方法，有助于研究评价心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能和异常室壁活动。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。多普勒超声血流测定用来测定血液成分、流动方向及流速。（四）氧饱和度（四）氧饱和度（SaOSaO2 2）氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧氧饱和度是用来反应组织灌注情况和红细胞的带氧功能。功能。二有创性监测有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心有创的血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头到心脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生脏和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动理参数，如中心静脉压、漂浮导管等。能及时、准确的获取血流动力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。力学指标，是危重症患者常采用的监测方法。（一）动脉压监测（一）动脉压监测动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以动脉穿刺插管直接测压法是一种有创伤性的测量血压的方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压；通过动脉压的波形初步判断心脏功能，并计算其压力升高速率判断心脏功能，并计算其压力升高速率(dp(dpdt)dt)，以估计右心室的收缩功，以估计右心室的收缩功能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变能；经动脉穿刺导管抽取动脉血标本，可定时测定血气分析和电解质的变化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，化；在进行体外循环转流动脉搏动消失的情况下，动脉穿刺直接测压方法，仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无仍能连续监测动脉压。由于直接测压方法具有上述诸多优点，可以弥补无创血压监测中的不足，因此，是创血压监测中的不足，因此，是ICUICU中最常用的监测血压的方法中最常用的监测血压的方法之一。之一。1 1适应证适应证（1 1）严重创伤和多器官功能衰竭者；）严重创伤和多器官功能衰竭者；（2 2）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；）体外循环心内直视手术、重症患者大手术及嗜络细胞瘤手术；（3 3）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；）低温麻醉的患者和术中需要实行控制性降压术、血液稀释的患者；（4 4）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、）严重高血压，各种原因（如心肌梗死、心衰、创伤、MODSMODS等）导等）导致的严重低血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。致的严重低血压、休克及其他血流动力学不稳的疾病。2 2禁忌证禁忌证（1 1）桡动脉侧支循环试验）桡动脉侧支循环试验(Allen)(Allen)阳性者禁行桡动脉穿刺；阳性者禁行桡动脉穿刺；（2 2）穿刺部位或其附近存在感染；）穿刺部位或其附近存在感染；（3 3）凝血功能障碍的患者；）凝血功能障碍的患者；（4 4）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻）患有血管疾病的患者，如脉管炎、雷诺氏综合征、动脉近端梗阻等；等；（5 5）手术操作涉及同一部位。）手术操作涉及同一部位。3 3置管方法置管方法（1 1）术前准备）术前准备 用物准备用物准备 包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、包括型号合适的动脉穿刺套管针、延长管、三通、冲洗装置、输液管、5ml5ml注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（注射器；无菌手套、无菌治疗巾、无菌消毒盘；袋装肝素生理盐水（