消化内窥镜

LOGO消化内消化内窥镜授课人：授课人：XXXXXX Company Logo内容内容概况概况1诊断内镜诊断内镜2治疗内镜治疗内镜34小结小结4简 介介v内内镜的在消化科的地位的在消化科的地位v内内镜的作用的作用诊断断评估病情估病情治治疗v常常规内内镜 vs 无痛内无痛内镜v内内镜筛查的重要性的重要性内内镜种种类v胃胃镜v肠镜单手手 vs 双手双手v十二指十二指肠镜v小小肠镜v胶囊内胶囊内镜v超声内超声内镜v逆行胰胆管造影逆行胰胆管造影（ERCP）精精查方法方法u电子染色内子染色内镜：黏膜表面黏膜表面结构、微血管的形构、微血管的形态及病及病变范范围uNBI+MEu智能电子分光技术（FICE)u蓝激光成像技术（BLI)u智能电子染色内镜技术（I-Scan)u共聚焦激光共聚焦激光显微内微内镜（confocal laser endomicroscopy,CLE)u自自发荧光内光内镜（autofluorescence imaging,AFI)超声内超声内镜（EUS）v是将内是将内镜和超声相和超声相结合的消化道合的消化道检查技技术，将微，将微型高型高频超声探超声探头安置在内安置在内镜顶端，当内端，当内镜插入体插入体腔后，在内腔后，在内镜直接直接观察消化道黏膜病察消化道黏膜病变的同的同时，可利用内可利用内镜下的超声行下的超声行实时扫描，可以描，可以获得胃得胃肠道的道的层次次结构的构的组织学特征及周学特征及周围邻近近脏器的超器的超声声图像，从而像，从而进一步提高了内一步提高了内镜和超声的和超声的诊断水断水平。平。Indications for upper gastrointestinal endoscopyvDiagnostic examination vScreening/surveillance vTherapeutic Treatment of bleeding upper GI tract lesions Prophylactic variceal banding Removal of foreign bodies Placement of feeding or drainage tubes Removal of selected polypoid lesions*Dilation of stenotic lesions Management of achalasia Palliation of stenoses due to neoplasms Endoscopic therapy of intestinal metaplasia Management of operative complications内内镜诊断断应用用消化性消化性溃疡的内的内镜分期分期消化性消化性溃疡（peptic ulcer,PU)v包括包括胃胃溃疡（gastric ulcer,GU)及及十二指十二指肠溃疡(duodinel ulcer,DU)v慢性、周期性、慢性、周期性、节律性上腹疼律性上腹疼餐前疼餐前疼进餐餐缓解；夜解；夜间疼（疼（DU）进餐餐疼痛疼痛餐前餐前缓解解(GU)v出血前数天上腹疼加出血前数天上腹疼加剧v出血后上腹疼可自然出血后上腹疼可自然缓解解vDU好好发青壮年，青壮年，GU发病病较DU迟，平均晚，平均晚10年年v确确诊靠靠X线及胃及胃镜消化性溃疡的分期消化性溃疡的分期A1H1S1A2活动期H2愈合期S2瘢痕期活动期活动期 Active StagevA A1 1：白苔厚且一部有漏出现象，可附有小出白苔厚且一部有漏出现象，可附有小出血及凝血，周围红肿糜烂等炎症明显，周血及凝血，周围红肿糜烂等炎症明显，周边隆起高大边隆起高大胃角切迹溃疡A1期胃角切迹不规则溃疡，底覆黄白色污秽苔，边缘隆起、凹凸不平、边界不请，周边水肿活动期活动期 Active StagevA A2 2：白苔漏出现象消失白苔漏出现象消失,苔边明显，周边隆苔边明显，周边隆 起炎起炎性变化减轻变低，开始出现轻度皱壁集中，轻性变化减轻变低，开始出现轻度皱壁集中，轻度再生上皮度再生上皮胃角切迹溃疡A2期胃角切迹正中原形溃疡，边缘锐利，周边少量再生上皮及轻度皱襞集中愈合期愈合期 Healing StagevH H1 1：溃疡变浅，白苔厚度一致，边缘圆滑，再生溃疡变浅，白苔厚度一致，边缘圆滑，再生上皮明显，周边隆起几乎消失，皱壁集中达白上皮明显，周边隆起几乎消失，皱壁集中达白苔边缘苔边缘胃角切迹溃疡H1期胃角切迹正中近似椭圆形溃疡，边界清楚，底覆清洁白苔，周边有明显再生上皮，溃疡旁黏膜不平vH H2 2 ：溃疡明显缩小，白苔变薄，再生上皮溃疡明显缩小，白苔变薄，再生上皮 加加宽宽愈合过程期愈合过程期 Healing Stage胃角切迹溃疡H2期胃角切迹正中见条状白色凹陷，一侧少许白苔残留，周边可见再生上皮及皱襞集中瘢痕期瘢痕期 Scarring StagevS S1 1：粘膜缺损消失，残面发红再生上皮灶，粘膜缺损消失，残面发红再生上皮灶，中心中心有小的褪色斑，皱壁集中至中心有小的褪色斑，皱壁集中至中心胃角切迹溃疡S1期胃角切迹正中红色瘢痕，周边有栅状再生上皮vS S2 2：发红消失，再生上皮变厚，与周边粘膜发红消失，再生上皮变厚，与周边粘膜色泽相同，集中皱壁变得不明显或仅有集中缘色泽相同，集中皱壁变得不明显或仅有集中缘瘢痕期瘢痕期 Scarring Stage胃角切迹溃疡S2期胃角切迹正中现状白色凹陷，其色泽与周边黏膜相同 A1-S1A1-S2A2-H1A1-H2来自全国优胜奖胃镜照片 PU溃疡出血出血Forrest分分级IaIbIIbIIaIIIIIcIa 喷射状出血III 基底洁净IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活动性渗血内内镜评判消化性判消化性溃疡再出血的再出血的风险Forrest分级溃疡病变再出血概率（）a喷射样出血55b活动性渗血55a血管显露43b附着血凝块22c黑色基底10基底洁净5内内镜检查在在GERD中的作用中的作用v食管粘膜损伤的确立：食管粘膜损伤的确立：糜烂、溃疡、狭窄、糜烂、溃疡、狭窄、BarrettsBarretts食管、食管腺癌以食管、食管腺癌以及其它上消化道病变；及其它上消化道病变；按照食管损害不同分类按照食管损害不同分类vNERDNERD：存在由于反流引起的典型症状包：存在由于反流引起的典型症状包括烧心、反酸、以及胸痛、咳嗽、声嘶、括烧心、反酸、以及胸痛、咳嗽、声嘶、哮喘等食管外症状，但内镜下无食管粘哮喘等食管外症状，但内镜下无食管粘膜破损表现膜破损表现vRERE：存在反流导致食管粘膜破损。：存在反流导致食管粘膜破损。vBarrettBarrett食管：食管下端鳞状上皮为肠化食管：食管下端鳞状上皮为肠化生柱状上皮覆盖生柱状上皮覆盖LOGO反流性食管炎洛杉反流性食管炎洛杉矶分分级反流性食管炎反流性食管炎LALA分类标准分类标准A（I）级：局限于食管粘膜皱，不融合，破损直径小于0.5cmB（II）级：仍局限于粘膜皱襞，不融合，大于0.5cmv C C（III ）级：病灶在粘膜：病灶在粘膜顶部相融，部相融，v但不超但不超过食管壁食管壁7575 D（）级：病灶相融合，且范围大于75的食管壁反流性食管炎A（I）级结合部的贲门口松弛开大，胃黏膜可见，为轻度食管裂孔疝。齿状线上方有纵形充血斑1-2条。食管黏膜可有白色混浊。反流性食管炎B（II）级结合部的贲门口松弛明显，并有食管裂孔疝，齿状线上方见糜烂2-3条或有溃疡形成，长度0.5厘米，伴有黏液渗出或白苔。病变不连续。反流性食管炎C（III）级除II级表现外，还有糜烂或纵行溃疡，其长度0.5厘米-1.0厘米不等；也可有环周状溃疡，环周范围1厘米，并有融合现象。也有全周性食管狭窄，环周范围75。常伴有明显的食管裂孔疝。BDC来自全国优胜奖胃镜照片 RE治 疗 前治 疗 后 BD来自全国优胜奖胃镜照片 RE胃体溃疡A2期胃体小弯下部偏后壁近似三角形溃疡，底覆白苔，边界清楚，边缘充血水肿，可见再生上皮胃角切迹溃疡A1期胃角切迹近似椭圆形溃疡，底覆黄白苔，近胃底侧边缘有黑色出血点，周边充血水肿，有苔溢出胃角切迹溃疡A2期胃角切迹近似半球状溃疡，边缘锐利，底略不平，覆白苔，周边可见皱襞集中胃角切迹溃疡H1期胃角切迹椭圆形溃疡，底覆清洁白苔，周边可见明显皱襞集中胃角切迹溃疡A2期胃角切迹正中原形溃疡，边缘锐利，周边少量再生上皮及轻度皱襞集中窦大弯溃疡S1期窦大弯红色瘢痕，周边明显皱襞集中胃体小弯溃疡H2期胃体小弯圆形溃疡，内覆薄白苔，周边可见皱襞集中，小弯缩短，取活检质韧窦小弯溃疡S2期窦小弯偏前壁溃疡瘢痕，色泽与周围黏膜相同，周边可见皱襞集中在粘膜顶部，有两处破损，均小于5mmLA A级LA B级有一处破损大于5mm有1处粘膜破损，小于5mmLA A级比较大的粘膜破损，在皱壁之间是连续的LA C级有一处大范围的粘膜破损，累及整个食管周缘LA D级有1处粘膜破损，小于5mmLA A级有一处大范围的粘膜破损，在邻近的皱壁之间伸展LA C级有一处大于5mm的粘膜破损，没有伸展到两个粘膜粘膜顶部之间.LA B级有一处粘膜破损，累及整个食管周缘LA D级LA B级有多处明显的粘膜破损，大于5mm，不融合有大范围的粘膜破损，累及食管周缘小于75LA C级存在大范围的粘膜破损，累及整个食管周缘LA D级v典型表典型表现为：无痛、出：无痛、出血量多而凶猛，常呕血量多而凶猛，常呕鲜血或血血或血块v绝大多数是大多数是肝硬化肝硬化的的结果果v有肝炎、酗酒、血吸虫有肝炎、酗酒、血吸虫病史病史v有肝硬化、有肝硬化、门脉高脉高压：肝掌、蜘蛛痣、脾大、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲腹壁静脉曲张、腹水等、腹水等食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张急性胃黏膜急性胃黏膜病病变（acute gastric mucosal lesion,AGML）v包括：包括：急性糜急性糜烂性胃炎，急性性胃炎，急性应激性激性溃疡v处于于应激状激状态：败血症，大面血症，大面积烧伤，严重重创伤，大手大手术，多，多脏器衰竭器衰竭v多有一定的多有一定的诱因因：饮酒，酒，药物如物如NSAID 药物、物、皮皮质激素激素v特点特点：多：多为无疼性，无先兆症状，开始即表无疼性，无先兆症状，开始即表现为呕血或黑便，常于呕血或黑便，常于2-12天之天之间胃癌（胃癌（gastric cancer)v年年龄40岁以上以上v食欲下降，上腹不适，消瘦，与出血量不相食欲下降，上腹不适，消瘦，与出血量不相称的称的贫血血v多多为少量出血少量出血，很少引起大量出血，很少引起大量出血v典型的呕吐物典型的呕吐物为咖啡渣咖啡渣样，多黑便，多黑便v出血后疼痛出血后疼痛缓解不明解不明显食管食管贲门黏膜撕裂黏膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)多多继发于于剧烈呕吐烈呕吐后后呕大量呕大量鲜血或血血或血块需需急急诊胃胃镜检查Dieulafoy病病变（溃疡）v胃黏膜下横径胃黏膜下横径动脉畸形破裂脉畸形破裂v出血往往出血往往严重重v多需内多需内镜下止血下止血治疗内镜治疗内镜止血止血取异物取异物息肉摘除息肉摘除术早癌及癌前病早癌及癌前病变的的处理理HP感染导致胃癌：胃病理变化正常胃黏膜非萎缩性胃炎多灶性萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生癌HP感染l社会经济地位l居住环境拥挤非肿瘤性结局l高毒力的HP菌株感染l宿主基因多态性(细胞因子、MTHFR、CO-2)l饮食(高盐饮食、新鲜水果和蔬菜摄入不足)l吸烟非萎缩性胃炎十二指肠溃疡内内镜下切除下切除术u 内内镜下黏膜切除下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)u内内镜黏膜下剥离黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)u1984年日本学者年日本学者Tada等首次等首次报道道EMR用于早期胃癌局部病灶全用于早期胃癌局部病灶全层黏膜黏膜组织大大块切除以切除以进行病理学行病理学检查，判断，判断肿瘤的浸瘤的浸润深度深度u1999年日本年日本专家家Gotoda等首先等首先报道了使用