山大手术学讲义03围手术期处理

第三章 围手术期处理 术前准备的目的是使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。 手术是治疗外科疾病的重要手段，但是手术和麻醉的本身又具有创伤性，在手术实施过程中以及术后的恢复过程中，这种损伤不仅会加重病人的生理负担，而且接受手术的病人难免会产生不同程度的心理压力。因此，应对病人进行全面的检查，充分掌握病人的生理和心理情况，根据实际情况做好术前准备，使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。手术后，要采取综合的治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止可能发生的并发症，使病人尽快康复。 一、术前准备    术前准备是保证手术顺利进行所必须的，并且和疾病的轻重缓急、手术的大小有着非常密切的关系。一般按手术的期限手术可分为三类：①急症手术：此类手术需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实行手术，如外伤性脾破裂、肠破裂等。如果合并呼吸道窒息或胸腹腔大血管破裂等非常危险的情况下，应争取时间紧急手术以抢救生命。②限期手术：此类手术的实施时间有一定限度，不宜过久延迟，应在尽可能短的时间内做好准备。如胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤根治术。③择期手术：此类手术手术的实施时间早晚对手术的效果影响不大，因此，可以在充分的术前准备后进行手术。如胃、十二指肠溃疡所需的胃大部切除术，腹股沟疝修补术等。 手术前不仅要注意外科疾病本身，而且还要对病人的全身情况有充分的了解，尽可能注意那些影响病程进程的潜在因素，如心、肺、肝、肾等重要脏器的功能情况，了解内分泌、血液系统、免疫系统的功能以及营养状况和病人的心理状态等。因此，必须详细了解病史、全面的体格检查，常规实验室检查以外，还要针对有可能影响手术效果的重要脏器的功能进行检查，以便及时发现问题及时解决，增强病人的手术耐受力，提高手术的安全性。 一般病人的手术耐受力可分为两类：①耐受力良好：外科性疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但通过治疗可以纠正；病人的全身情况良好，重要脏器无器质性病变，或其功能处于代偿状态。此类病人术前可以只行一般性准备，无须特殊准备。②耐受力不良：外科性疾病已对全身造成明显不良影响；病人全身状况欠佳，或重要脏器有器质性病变，功能已失代偿或濒临失代偿。此类病人术前应做非常积极的和细致的特殊准备，待全身情况改善以后再行手术。 （一）一般准备 心理准备和生理准备 1．心理准备 术前由于病人对自身疾病的担忧和对陌生环境的不适应可能会产生一些恐惧、紧张、焦虑等情绪，这些心理变化会对病人的生理产生不良影响，因此，医护人员应从关怀和鼓励出发，针对病情、手术的必要性、可能取得效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程或预后等，以适当的方式和语言给病人作适当的解释，以取得病人的信任和配合，使病人以积极的心态接受手术和术后的治疗。同时将上述情况详细给病人家属解释和介绍，取得病人家属的信任和同意，共同作好病人的心理准备，以保证手术的顺利进行。 2．生理准备 调整病人的生理状态，使病人能够在较好的状态下安全渡过手术及术后的恢复过程。 （1）为适应术后生活改变的锻炼　　术前练习床上大小便；教会病人如何咳嗽、咳痰，以免因术后刀口疼痛不敢咳嗽而引起肺部感染；术前两周应停止吸烟。 （2）输血输液保持内环境稳定　　术前即有水、电解质、酸碱平衡失调和贫血者，均应于术前予以纠正。施行大中手术的病人术前应配血型和交叉试验，备好血以便手术中之需。另外，大手术前多应给病人输一定量的液体，调整好内环境。 （3）预防感染　　包括术前采取多种措施提高病人的体质和抵抗力，如对术前身体已有的感染灶应及时处理治疗；术前不可与有感染存在的病人接触；有上呼吸道感染的医护人员禁止进入手术室；手及手臂有感染者禁止进入手术室；禁止闲杂人员自由出入手术室；严格控制手术参观人员的数量，一般不要超过3人；手术人员应严格遵循无菌原则，手术操作应轻柔，尽可能减少组织的挫灭和损伤，这些都是防止感染的重要环节和步骤。 有时临床上对有些情况可以于术前预防性使用抗生素，其适应症是：①手术涉及感染病灶或切口接近感染区的手术，如化脓性阑尾炎手术、急性乳腺炎行脓肿切开术等；②肠道手术术前肠道准备，多用口服灭滴灵清洁肠道细菌；③大手术操作时间长，创面大；④开放性损伤，创面已污染或软组织广泛损伤，创伤至清创的间隔时间较长，或难以彻底清创的创伤手术；⑤恶性肿瘤手术；⑥涉及大血管的手术；⑦手术中需植入人工制品的手术，如人工瓣膜置换术；⑧脏器移植术，如心脏移植、肾移植等。 （4）胃肠道准备　　为防止麻醉或手术过程中出现呕吐导致误吸引起窒息或吸入性肺炎，一般成人术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，对有幽门梗阻的病人术前还应插胃管，一方面可以进行胃肠减压，另一方面还可以进行洗胃，以减轻胃粘膜水肿。通常对一般性手术，术前一日应行肥皂水灌肠，排出积存在肠内的粪便，以减轻术后腹胀。如果施行的是结肠或直肠手术，应在手术前一日晚上及手术当日晨进行清洁灌肠，还应于术前2～3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 （5）热量、蛋白质和维生素的供给　　手术前的准备、手术本身的创伤以及手术后饮食的限制，不仅使机体能量的消耗增加，而且会造成热量、蛋白质及维生素的摄入不足，从而影响了机体组织的修复和创口的愈合，削弱了机体抗感染的能力，容易发生并发症。因此，对于择期或限期手术的病人，应给与一定时间的营养补充，可以通过口服或静脉补充葡萄糖、脂肪乳、蛋白质和维生素等物质。 （6）其他　　手术前一夜检查并确定术前准备的完善情况。当晚可给与镇静剂，可口服或肌注，以保证良好的睡眠。如果病人体温升高,而且与疾病本身无关,应停止手术，或女性病人月经来潮也应停止手术，待体温正常或月经过后再行手术。进入手术室前应排空膀胱；下腹部手术或估计手术时间较长的手术应于术前留置导尿管，使膀胱处于空虚状态，一方面可以使盆腔视野增大，另方面也可避免损伤膀胱和盆腔脏器。胃肠道手术术前常规插胃管，以便术后行胃肠减压。有活动义齿的病人术前应取下，以免麻醉或手术过程中脱落误吸、误咽。 （二）特殊准备　　对手术耐受力不良的病人，在做好一般术前准备的前提下，还应根据病人的特殊情况做好特殊准备。 1．营养不良和免疫功能异常　　随着人们生活水平的提高,营养不良病人目前已不多见，尤其是单纯性营养不良更是少见。但伴随疾病而引起的营养不良很常见，病人多伴有低蛋白血症、贫血、血容量不足等，病人对失血、休克的耐受能力降低。贫血、低蛋白血症可引起组织水肿，影响切口的愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染，明显增加手术死亡率。肿瘤或肠疾病导致体重减轻大于20%时，病人术后的感染率将升高3倍以上，手术死亡率增加。对于此类病人术前应尽可能予以纠正，使血浆清蛋白达到或接近正常水平。一般对于择期手术的病人血浆清蛋白水平在30～35g/L者，术前在一定时间内可以多食富含蛋白质的食物予以补充纠正；限期手术,或血浆清蛋白低于30g/L，则应输入血浆、人血白蛋白制剂在短时间内予以纠正。 2．高血压　　血压在160/100mmHg（21.3/13.3kPa）以下的病人无须特别处理，术中注意心电监护。血压过高麻醉或手术过程中由于机体处于应急状态，血压波动过大容易并发脑血管意外和充血性心力衰竭。因此，术前应选择对病人合适有效的降压药，使血压稳定在一定水平，一般不要求将血压降至正常水平后再行手术。无论病人以往有无高血压，进入手术室以后病人因过度紧张而使血压急骤升高，经处理以后血压不降或不稳者，应和麻醉师共同协商处理，可根据手术的性质和缓急，决定是否停止或延期手术，以保证安全。 3．心脏病　　伴有心脏疾病的病人手术的耐受力不良，手术的死亡率明显高于非心脏病者，大约为无心脏病者的2.8倍。因此，对有心脏病的病人应于术前进行严格细致的检查，正确判断其手术耐受力，做好术前准备，确保病人手术的安全。不同类型心脏病其手术的耐受力不同：①非紫绀型先天性心脏病、风心病和高血压性心脏病病人，心律正常但无心力衰竭，此类病人手术耐受力良好；②冠状动脉硬化性心脏病，有房室传导阻滞的病人手术耐受力较差，应做充分的术前准备；③急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭的病人，手术耐受力极差，一般除急症手术以外应延期手术，待心脏情况好转以后再决定是否手术。 心脏病病人术前准备应注意的事项如下：①对长期使用低盐饮食和利尿药已有水、电解质失调的病人，术前应予纠正。②对伴有贫血的病人由于携氧能力降低，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输新鲜血予以纠正。③伴有心律失常的病人，如为偶发的室性期外收缩，可以不作特别处理。如为心房纤颤伴有心室率增快达100次/分以上者，可以用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推注。也可口服心得安10mg，每日3次；已确诊为冠心病且已出现心动过缓者，心室率50次/分以下者，应进行有效的内科治疗，术前用阿托品0.5～1mg肌注，使心律尽可能控制在正常范围内。④急性心肌梗塞病人在发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以后无心绞痛发作，可以在严密的心电监护前提下施行手术。已发生心力衰竭的病人应在控制心衰3～4周以后，再进行手术。 4．呼吸系统疾病　　呼吸功能障碍时，病人的表现是轻度活动后即出现呼吸困难，此类病人术后肺部并发症如低痒血症、肺不张和肺炎的发生率增加，临床上比较常见的是哮喘和肺气肿，这两种疾病属慢性阻塞性肺功能不全；吸烟、有重度咳嗽、肥胖、有胸部或上腹部大手术的病人。此类病人手术前必须进行X线胸片、心电图、血气分析和肺功能检查。 术前准备包括：①至少术前2周应禁烟，帮助和鼓励病人练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量，有利于呼吸道分泌物的排出。②术前应用氨茶碱、麻黄素等药物扩张支气管，应用异丙肾上腺素做雾化吸入剂，可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全性疾病有较好疗效。对经常发作的哮喘病人，应口服地塞米松，可以减轻支气管黏膜的水肿。③对于痰液稠厚不易咳出的病人，可以用蒸汽吸入，或口服稀化痰液的药物，使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰者，术前3～5日开始用抗生素，并作体位引流。④麻醉前用药的剂量不可过大，以免引起呼吸抑制。阿托品类药物也应适量，以免加重痰液的稠度，使痰液不易咳出。⑤重度肺功能不全合并呼吸系统感染的病人，术前应积极改善肺功能，用抗生素控制感染。⑥急性呼吸系统感染者，择期手术可以推迟至感染治愈后1～2周；急症手术，应联合大剂量使用抗生素，不用吸入麻醉。 5．肝脏疾病　　临床上常见的肝脏疾病是肝炎和肝硬化，而且有些病人可以没有明显的病史和临床症状，因此，对所有病人术前均应做各种肝功能检查，以便对病人的肝脏功能有全面的了解，发现隐匿的肝功能损害者。对肝功能不全的病人，术前应及时进行治疗，如保肝治疗，给与高糖高蛋白饮食，改善营养状况。也可小量多次输新鲜血，或人清蛋白，以纠正贫血低蛋白血症；还应补充多种维生素（B、C、K等）。有腹水者，应给与利尿剂减少腹水。一般轻度肝功能损害，多不影响手术耐受力；重度或濒临失代偿者，应在严格长时间的术前准备以后，才能进行手术；肝功能严重受损，且有明显营养不良、腹水、黄疸以及急性肝炎者，应视为手术禁忌。 6．肾脏疾病　　麻醉和手术都会对肾脏产生不良影响。故此，对有肾脏疾病的病人，都要进行肾功能检查。可以查24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮的水平来判断肾功能的情况。一般肾功能损坏可以分为三级：轻度、中度、重度。术前准备应最大限度改善肾功能。手术的耐受力和肾功能的损害程度有关，肾功能损害愈重其手术耐受力愈差。对轻中度肾功能损害，可以经过适当治疗以后施行手术；重度损害，应在透析治疗以后手术。 7．肾上腺皮质功能不全　　除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在使用激素治疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能有不同程度的损害，因此，应在术前2日开始使用氢化考的松，每日100mg；手术当日（第3日）可给300mg。术中、术后根据病人病情的变化决