重医大内科学教案04消化系统疾病-4消化性溃疡

授课教案 课程名称 内科学 年级 20 级 授课专业 医学系五年制 教 师 职称 授课方式 大课 学时 3 题目章节 消化性溃疡 教材名称 内科学（五年制） 作者 叶任高 陆再英 主编 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第六版 教 学 目 的 要 求 1、掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。 2、熟悉本病病因、发病原理、鉴别及预防。 教 学 难 点 1、消化性溃疡的发病因素与机制。 2、临床表现特点。 教 学 重 点 药物治疗机理、选药原则及方案。 外语要求 否 教学方法手段 多媒体课件 参考资料 1、GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE 6TH EDITION W.B.SAUNDERS 2、全国高校七年制教材内科学。 3、CECIL TEXTBOOK OF MEDICINE 教研室意见 同意 教学组长： 教研室主任： 20 年 月 日 教学内容 辅助手段 时间分配 消化性溃疡（peptic ulcer） 一、概述 是一种发生在消化道的慢性溃疡，因其形成与胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用有关而得名。主要发生在胃和十二指肠，也可发生在食道的下段，十二指肠降段、水平段、升端，Meckel憩室（具有功能性胃腺）以及胃肠吻合术后毗邻的小肠。 主要发生在胃十二指肠球部（95%），分别称为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠球部溃疡（duodenal ulcer,DU）,少数可见于食管下段、胃空肠吻合口附近以及Meckel憩室。 溃疡与糜烂的区别： 溃疡：粘膜缺损超过粘膜肌层 糜烂：粘膜缺损不超过粘膜肌层 二、流行病学 据估计，约有10%的人群一生中患过此病。男性多于女性，DU多于GU，随着年龄的增加，DU逐渐减少，而GU逐渐增加。 Although the incidence of peptic ulcer disease in Western Countries has declined over the past 100 years, around1 in10 Americans are still affected. Sonnenberg A and Everhart JE (1996) The prevalenceof self reported peptic ulcer in the United States. Am J Public Health 86: 200–205 The annual financial burden of peptic ulcer disease in the US, including direct and indirect costs, is estimated as US$3.4 billion. Sandler RS et al. (2002) The burden of selecteddigestive diseases in the United States.Gastroenterology 122: 1500–1511 · 男性好发 DU 男：女=4.4-6.8: 1 GU 男：女=3.6-4.7: 1 · DU 较GU更常见 DU：GU=1.5~5.6：1 · 年龄特点 DU常见于中青年 GU的平均年龄较DU晚10年 · 季节性: 秋冬和冬春之交远比夏季常见。 三、病因和发病机制 消化性溃疡发生是由于对胃十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。这种失平衡可能是由于侵袭因素增强，亦可能是防御-修复因素减弱。 侵袭因素： 防御—修复因素： 胃酸 粘液/碳酸氢盐屏障 胃蛋白酶 粘膜屏障 微生物 粘膜血流量 药物 细胞快速更新 乙醇 前列腺素 胆盐 表皮生长因子 胃十二指肠粘膜的防御功能 1. 粘液- HCO3-屏障 粘液细胞分泌的粘液和HCO3-，混合在一起覆盖于粘膜的表面形成凝胶状的不流动层，称为粘液- HCO3-屏障。 2. 粘膜屏障 粘膜上皮顶部的细胞膜及其细胞之间的紧密连接，称为粘膜屏障。他具有阻止胃液的H+向粘膜内扩散。 3. 粘膜血流 · 给予粘膜和粘膜下组织供应氧和营养物质 · 带走组织中的H+和代谢产物 · 向粘膜表面细胞输送HCO3- ，防止细胞过度酸化。 4. 细胞更新 正常情况下，细胞凋亡与细胞增殖保持平衡。 5. PGE · 促进粘膜的血液循环 · 促进粘膜分泌HCO3- · 促进粘膜细胞的DNA合成 6. 细胞因子 如EGF、FGF、TGF等对粘膜创伤修复有重要的调节作用。 幽门螺旋杆菌感染：现在已经肯定，幽门螺旋杆菌是消化性溃疡的主要病因。 The Nobel Prize for Medicine or Physiology was awarded to Doctors Barry Marshall and Robin Warren in 2005 for their discovery of the bacteria Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease. There are many remarkable aspects to their story, but perhaps most striking is the fact that this Nobel Prize was awarded for a clinical Research project undertaken by Dr. Marshall early on in histraining in Perth, Australia. Nobel Prize in Medicine Awarded to a Gastroenterologist in 2005 (Am J Gastroenterol 2006;101:211) （一）、流行病学证明，消化性溃疡患者中Hp感染率高：DU患者的Hp感染率为90%-100%，GU为70%-80%，正常胃粘膜为阴性。 （二）、临床证明，根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。 A、根除Hp而不用抑酸剂可有效愈合溃疡。 B、用抑酸剂治疗不理想的难治性溃疡，根除Hp后得到痊愈。 C、用高效抗Hp方案治疗1周，随后不给予抗溃疡治疗，4周后复查，溃疡愈合率高于或等于常规抑酸治疗4~6周。) D、常规抑酸治疗溃疡愈合后，溃疡年复发率为50~70%，而根除Hp后DU、GU的年复发率仅5%。根除Hp还可减少消化性溃疡并发生。 （三）、Hp感染致病机理：增强了侵袭因素，降低了防御因素。 A、Hp在胃型粘膜的定植：诱发局部炎症和免疫反应。 B、Hp产生的细胞毒素：空泡毒素（VacA）蛋白，细胞毒素相关基因（CagA）蛋白。 C、Hp产生有毒性的酶：尿素酶、粘液酶、酯酶、磷脂酶A。 D、Hp产生的其它物质：脂多糖、低分子蛋白、抗原物质。 E、使胃泌素释放，胃酸分泌增加。 “漏屋顶”假说： “屋顶” ：胃粘膜屏障 “雨” ：胃酸 Hp不但使“屋顶”越来越漏，而且使“雨”越下越大。 这一假说强调了Hp感染所致的防御因素减弱，可解释Hp相关GU的发生。 2. 六因素假说： 将胃酸-胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、Hp感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐分泌六个因素综合起来，解释Hp在DU发病中作用。 NSAIDs About 15%–30% of regular NSAID users have one or more ulcers when examined endoscopically. n 3%–4.5% of NSAID users have clinically significant upper gastrointestinal events, including ulcers and ulcer complications. n The injurious gastrointestinal effects of NSAIDs are largely caused by the inhibitionof COX1 and its role in normal mucosal defense mechanisms, n through the inhibition of thromboxane A2,which compromises platelet function and results in gastrointestinal bleeding. 胃酸和胃蛋白酶： 胃酸-胃蛋白酶的自身消化作用是消化性溃疡形成的直接因素。其中胃蛋白酶起着直接消化作用，使溃疡形成；胃酸起着对上皮细胞的直接损伤和对胃蛋白酶活性的调控作用。消化性溃疡都发生在有胃酸的环境里，“无酸无溃疡”(PU的形成是由于胃酸-胃蛋白酶的自身消化所致，胃酸是溃疡发生的主要决定性因素。 No acid, no ulcer. · PU只发生与胃酸相接触的部位 · 抑制胃酸分泌可使溃疡愈合 · 胃酸完全缺乏时不发生PU 胃酸 使胃蛋白酶原激活成胃蛋白酶； 使胃蛋白酶保持最佳活性；（最佳pH是2.5-3.5，›4胃蛋白酶失去活性） 高胃酸反向渗透直接损伤上皮细胞，有助于胃蛋白酶的自身消化。 DU患者约20%-50%胃酸分泌高于正常，表现为基础胃酸排量（BAO）和最大胃酸排量（MAO）高于正常。与下列因素有关： A、壁细胞总数增多； B、壁细胞对刺激物的敏感性增强； C、胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷； D、迷走神经张力增高。 GU患者胃酸分泌正常或低于正常。 胃十二指肠运动异常； 遗传因素； 应激和心理因素； 吸烟； 饮食。（饮酒、浓茶、咖啡、饮料、刺激性的食物） DU与GU发病机制的主要不同点 1. DU攻击因素增强占主要 DU只发生在： 最大胃酸分泌(MAO)>10mmol/L 壁细胞总数>10亿个 2. GU防御因素下降占主要 胃酸分泌多在正常范围，且常偏低。尽管胃酸完全缺乏时不发生GU，但粘膜防御功能削弱占主要。 四、病理 发生部位：DU多发生在球部的前壁和大弯侧。GU多发