石大内科学课件05泌尿系统疾病-4肾病综合征

肾病综合征肾病综合征1Nephrotic syndrome讲授目的和要求掌握肾病综合征各种病理分型及临床特点，掌握肾病综合征各种病理分型及临床特点，诊断与鉴别诊断以及治疗；诊断与鉴别诊断以及治疗；熟悉并发症的防治；熟悉并发症的防治；了解病理生理及预后；了解病理生理及预后；2 一.诊断标准(point of diagnosis):1、大量蛋白尿（蛋白、大量蛋白尿（蛋白3.5g/d）；）；2、低蛋白血症（血浆白蛋白低蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）;3、水肿；水肿；4、高脂血症。高脂血症。其中1和2 两项为诊断必需条件。3二.病因(causes)：原原 发发 继继 发发 儿儿 童童 MCD 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 先天性肾综先天性肾综 青少年青少年 MsPGN LN MCD、FSGS 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 MPGN 乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎 中老年中老年 MN DN 肾淀粉样变肾淀粉样变 骨髓瘤、淋巴瘤肾病骨髓瘤、淋巴瘤肾病4三.病理生理(pathophysiology)大大量量蛋蛋白白尿尿：肾肾小小球球滤滤过过膜膜分分子子、电电荷荷屏屏障障破破坏坏 血浆白蛋白漏出血浆白蛋白漏出 形成大量蛋白尿。形成大量蛋白尿。血血浆浆蛋蛋白白减减低低：白白蛋蛋白白从从血血中中漏漏出出 超超过过肝肝脏脏代代偿偿能能力力，加加之之胃胃肠肠道道水水肿肿，蛋蛋白白吸吸收收减减少少 低蛋白血症。低蛋白血症。5三.病理生理(pathophysiology)水水肿肿：GFR ；神神经经和和体体液液因因素素参参于于；低低蛋蛋白白血症影响血症影响高高脂脂血血症症：胆胆固固醇醇和和甘甘油油三三脂脂均均 。原原因因为为肝肝脏脏合合成成脂脂蛋蛋白白 ，分分解解脂脂蛋蛋白白 ，外外周周利利用用脂蛋白脂蛋白 。6四、PNS的病理类型及临床表现微小病变型肾病（微小病变型肾病（MCD)系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎(MPGN)膜性肾病膜性肾病(MN)局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)1.微小病变型肾病:Minimal Change 病理特点：病理特点：光光镜镜：肾肾小小球球基基本本正正常常，仅仅见见近近曲曲小小管管上上皮皮细胞严重脂肪变性；细胞严重脂肪变性；电电镜镜：肾肾小小球球脏脏层层上上皮皮细细胞胞足足突突广广泛泛融融合合，无电子致密物；无电子致密物；免疫荧光免疫荧光：阴性。阴性。89水肿的小儿及病变的肾脏10正常肾小球（左）与微小病变性肾小球肾炎（右）正常肾小球（左）与微小病变性肾小球肾炎（右）11微微小小病病变变光光镜镜 肾肾小小球球基基本本正正常常12微小病变性肾小球肾炎的电镜表现，足突广泛融合微小病变性肾小球肾炎的电镜表现，足突广泛融合临床特点临床特点(clinical feature)：好好发发于于少少年年儿儿童童，占占8090%，尤尤以以岁岁幼幼儿儿多多 见，成年约占见，成年约占1020%，但老年有增加趋势；，但老年有增加趋势；肾病综合征突出，隐匿起病肾病综合征突出，隐匿起病；少有血尿少有血尿(15%有镜下血尿，绝无肉眼血尿有镜下血尿，绝无肉眼血尿)；无持续性高血压及肾功能减退无持续性高血压及肾功能减退；90%对对激激素素敏敏感感，3040%可可自自发发缓缓解解，但但易易复复发发（60%），多次复发后可转成），多次复发后可转成FSGS。13 2.系膜增生性肾炎：Mesangial Proliferative Glomerulonephritis 病理特点：病理特点：光光镜镜：弥弥漫漫性性病病变变，系系膜膜细细胞胞及及系系膜膜基基质质广广泛泛增增生生，依增生程度将其分为轻、中、重度；依增生程度将其分为轻、中、重度；电电镜镜：系系膜膜区区、或或系系膜膜外外及及内内皮皮下下可可见见电电子子致致密密物物沉积；沉积；142.系膜增生性肾炎：Mesangial Proliferative Glomerulonephritis病理特点：病理特点：免疫荧光：免疫荧光：IgA肾肾病病：以以IgA为为主主，常常伴伴有有3沉沉积积于于系系膜膜区区，或系膜区毛细血管壁；或系膜区毛细血管壁；非非IgA肾肾病病：以以IgM或或IgG，常常伴伴有有3沉沉积积于于系系膜区或系膜区毛细血管壁；膜区或系膜区毛细血管壁；1516正常肾小球（左）与系膜增生性肾小球肾炎（右）正常肾小球（左）与系膜增生性肾小球肾炎（右）17系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎免疫荧光：免疫荧光：IgGIgG沿系膜区团块状沉积（直接法）沿系膜区团块状沉积（直接法）18系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎电镜：系膜区增宽，电子致密物沉积电镜：系膜区增宽，电子致密物沉积电镜：系膜区增宽，电子致密物沉积电镜：系膜区增宽，电子致密物沉积19系系膜膜增增生生性性肾肾小小球球肾肾炎炎临床特点临床特点clinical feature：好发于青少年，男性多于女性，好发于青少年，男性多于女性，我国多见我国多见；隐隐匿匿起起病病或或急急性性发发作作(感感染染后后)。感感冒冒后后数数小小 时至天出现；时至天出现；肾肾功功能能不不全全及及高高血血压压的的发发生生率率随随肾肾脏脏病病变变轻轻 至重渐增；至重渐增；20临床特点临床特点(clinical feature)IgA肾病肾病15%表现肾综，表现肾综，100%有血尿；有血尿；非非IgA 肾病肾病50%表现肾综，表现肾综，70%有血尿；有血尿；轻轻度度无无论论是是IgA肾肾病病还还是是非非IgA肾肾病病，治治疗疗效效果果均均好好，最最终终缓缓解解率率高高，与与微微小小病病变变相相似似。重重度度系系膜膜非非常难治，相当于系膜毛细血管性肾炎。常难治，相当于系膜毛细血管性肾炎。21.系膜毛细血管性肾炎(膜增生性肾炎)：病理特点：病理特点：光光镜镜：弥弥漫漫性性病病变变。系系膜膜细细胞胞及及基基质质弥弥漫漫重重度度增增生，并插入到基膜与内皮细胞之间，广泛呈双轨征生，并插入到基膜与内皮细胞之间，广泛呈双轨征 电镜电镜：系膜区及内皮下可见电子致密物；系膜区及内皮下可见电子致密物；免免疫疫荧荧光光：大大量量3伴伴或或不不伴伴IgG呈呈颗颗粒粒样样沉沉积积于于系膜区及毛细血管壁。系膜区及毛细血管壁。22双轨征双轨征Mesangial Capillary Glomerulonephritis23弥漫性膜增生性肾小球肾炎24光镜的表现(mason染色)25光镜的表现(嗜银染色)26电镜：系膜增生及基质插入，内皮下电子致密物沉积电镜：系膜增生及基质插入，内皮下电子致密物沉积.27 膜增生性肾小球肾炎临床特点临床特点(clinical feature)：30岁以前发病，男多于女，占岁以前发病，男多于女，占1020%；或隐匿起病，或急性发作（感染后）；或隐匿起病，或急性发作（感染后）；肾病综合征肾病综合征(5060%)或重度蛋白尿；或重度蛋白尿；血尿（血尿（100%，肉眼血尿，肉眼血尿20%）或肾炎综合征；）或肾炎综合征；肾功能较迅速地持续减退肾功能较迅速地持续减退；高血压、贫血出现较早；高血压、贫血出现较早；5070%持续性血补体持续性血补体3下降；下降；2829 如有肾功能不全，不能用激素、细胞毒类药，按肾如有肾功能不全，不能用激素、细胞毒类药，按肾功能不全进行非透析治疗；功能不全进行非透析治疗；如肾功能较好，可用大剂量激素、细胞毒类药物、如肾功能较好，可用大剂量激素、细胞毒类药物、抗凝及抗血小板聚集的四联治疗；抗凝及抗血小板聚集的四联治疗；治疗效果差治疗效果差 ，1010年约有年约有50%50%患者发展为患者发展为CRFCRF。治疗(Treatment)：.膜性肾病:Membranous Nephropathy 病理特点：病理特点：光光镜镜：弥弥漫漫性性病病变变。早早期期：基基底底膜膜上上皮皮侧侧可可见见排排列列整整齐齐的的嗜嗜复复红红小小颗颗粒粒，此此后后基基底底膜膜逐逐渐渐增增厚厚，并并向向上皮侧伸出上皮侧伸出钉突钉突；免免疫疫荧荧光光：IgG、C3呈呈均均匀匀一一致致、细细小小颗颗粒粒沉沉积积毛细血管壁。毛细血管壁。30钉突钉突.膜性肾病:Membranous Nephropathy病理特点：病理特点：电镜：基基底底膜膜上上皮皮侧侧可可见见许许多多排排列列整整齐齐的的电电子子致致密密物物。若若钉钉突突形形成成，在在致致密密物物间间可可见见钉钉突突，足足突突广泛融合；广泛融合；3132膜性肾病的病理改变33膜性肾病光镜改变（HE）343536膜 性肾小球肾炎电镜：毛细血管基底膜增厚，上皮下电子致物沉积，上电镜：毛细血管基底膜增厚，上皮下电子致物沉积，上皮细胞足突广泛融合。皮细胞足突广泛融合。临床特点临床特点clinical feature：占占20%，中老年发病，男多于女，起病隐匿。，中老年发病，男多于女，起病隐匿。肾病综合征较多（肾病综合征较多（80%）。）。血尿不多，血尿不多，40%镜下血尿为主。镜下血尿为主。病情发展慢，病情发展慢，510年出现肾功能损害；年出现肾功能损害；易发生血栓栓塞并发症，高达4050%。37临床特点临床特点(clinical feature)：约约1/4可自发缓解可自发缓解。尚尚未未出出现现钉钉突突的的早早期期，激激素素加加细细胞胞毒毒类类药药物物，60%可缓解；可缓解；钉突形成后，治疗效果差。钉突形成后，治疗效果差。可用激素加细胞毒类药可用激素加细胞毒类药 38、局灶性节段性肾小球硬化：Focal Segmental Glomerulosclerosis 局灶：局灶：双肾病变肾小球数目不到双肾病变肾小球数目不到50%；节段：节段：肾小球病变面积不超过总面积肾小球病变面积不超过总面积50%；病理特点病理特点:光镜光镜：局灶、节段性肾小球硬化及玻璃样变局灶、节段性肾小球硬化及玻璃样变;电镜电镜：广泛足突融合；广泛足突融合；免疫荧光免疫荧光：受累节段受累节段IgM 及及 C3团块样沉积；团块样沉积；3940FSGS(PAS+Mason)4243病理分型病理分型(pathological typing)经典型：硬化部位位于血管级周围的毛细血管袢；硬化部位位于血管级周围的毛细血管袢；塌陷型：外周毛细血管袢皱缩、塌陷足细胞增生肥大；外周毛细血管袢皱缩、塌陷足细胞增生肥大；顶端型：硬化部位位于尿级；硬化部位位于尿级；细胞型：局灶性系膜细胞和内皮细胞增生伴足细胞增生；局灶性系膜细胞和内皮细胞增生伴足细胞增生；非特殊型：非特殊型：44临床特点临床特点(clinical feature)：发病率发病率510%，好发于青少年，好发于青少年,男女男女,隐匿起病；隐匿起病；肾病综合征肾病综合征常见常见(5075%)；血尿常见血尿常见(75%)，并可见肉眼血尿，并可见肉眼血尿(20%)常伴有肾功能减退（常伴有肾功能减退（30%）及高血压；）及高血压；顶端型顶端型FSGS激素治疗有效，预后好；塌陷型治疗激素治疗有效，预后好；塌陷型治疗反应差，进展快，反应差，进展快，2年进入年进入ESRD，其余各型介于两，其余各型介于两者之间；者之间；45 五.并发症(complication)：感染感染 血栓及栓塞并发症血栓及栓塞并发症 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱蛋白质及脂肪代谢紊乱 46 1、感染(infection)：常见呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔感染。常见呼吸道、泌尿系、皮肤、腹腔感染。原因：原因：糖皮质激素的应用；糖皮质激素的应用；蛋白质营养不良；蛋白质营养不良；血血 IgG下降。下降。47 2、血栓及栓塞并发症：原因：原因：凝血、抗凝及纤溶系统失衡；凝血、抗凝及纤溶系统失衡；肾病综合征时血小板功能亢进；肾病综合征时血小板功能亢进；血液粘度增加血液粘度增加(因血容量下降因血容量下降,高脂血症所致高脂血症所致)；激素治疗激素治疗 血液高凝状态。血液高凝状态。常常见见部部位位：肾肾静静脉脉、肢肢体体静静脉脉、下下腔腔静静脉脉，肺肺、脑、冠状动脉，脑、冠状动脉