止血带的正确使用

止血带的正确使用 前 言 止血带（tourniquets，TQ）是一种简单、实用的止血工具，目前广泛应用于创伤事件、战伤及日常生活损伤的紧急救治。但国内急诊和院前急救也见到由于止血带使用压力不够、绑扎位置错误等不当而导致了出血增多，严重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。为规范国内急诊外科临床以及院前急救诊疗行为，规范止血带的使用，参照国际国内的指南、规范以及文献，结合国内实际情况和急救医学特点，达成该共识，为急诊医生、院前急救者在创伤急救中规范使用止血带提供基本的指导。 一、常用止血带的类型与临床特点 目前临床上可供急救使用的止血带有多种类型，其中最常见的是充气式、卡带式、布条式以及旋压式。各类型止血带使用范围和临床特点各不相同，精心设计的止血带能够可靠地实现出血控制，降低发生休克的风险，提高存活率。 1、 充气式止血带 院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。 分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使用电源，连接管容易漏气，携带不便，不便于转运患者，不推荐院前急救、转运或者进行检查的抢救患者使用；手动式充气止血带，可以通过手动进行充气，且有压力显示装置，便于携带，且可监测压力，可以用于院前急救及患者转运、检查过程。 2、卡带式止血带 适用于院前或战时伤员的自救互救。 特点是具有快速自动锁紧和解脱装置，适当增加带宽，既能快速有效止血，又能减轻对远端肢体的损伤，操作简便，使用者单手即可完全操作；但常有压力不足以压迫动脉，止血不确切，沾血后解扣困难，以及加压时皮肤保护不足致皮肤锐痛等缺点。 3、布条式止血带 仅适用于没有其他制式止血带的紧急情况时使用，以皮带、领带、衣袖、床单等快速制成条状使用。缺点是没有弹性，使用时压力不均匀，易松开脱落，单独使用很难真正达到止血目的，需要与绞杆配合使用以达到彻底止血。 4、战场急救的战术止血带/绞棒止血带/旋压式止血带 国内民用领域陆续开始使用类似外军战场急救时携带的制式旋压式止血带。这种止血带的特点是使用方便，止血效果可靠，便于携带，可直接绑扎于衣物袖筒外，不必接触皮肤而可以直接使用。旋压式止血带通过尼龙自黏带扣紧后，再通过绞杆旋转收紧，达到彻底止血的目的。如果一条旋压式止血带不能有效止血，可以在其上再加用一条，以彻底止血。 二、适应症与禁忌症 直接压迫肢体止血失败时，考虑使用止血带。 基于战场急救止血带的成功经验，国外许多研究认为，止血带可适用于紧急救治平民创伤严重的肢体出血。Lakstein等认为出现以下情况均适合使用止血带：未能通过直接压迫止血、损伤无法使用绷带止血、客观因素不能直接控制出血、肢体离断、多部位出血、有突出的异物、需紧急气道管理、火灾、黑暗环境以及大规模伤亡事件时。 但在资源充足情况下，压迫止血导致的疼痛比止血带带来的疼痛要轻、止血简便且多数有效，故仍强调首选压迫止血。 在实际临床使用中，压迫止血失败的主要原因有伤口压迫不全面、创面施加的压力不足、压迫材料选择不当等原因。因此，可结合具体情况放宽止血带的使用指征，包括： ①大规模伤亡事件中伤员的肢体出血且救治资源有限。 ②由于伤者被困，施救人员无法明确或者接触到确切的出血部位。 ③严重的肢体出血合并以下任何一种情况： a） 需要气道管理； b） 存在低血容量休克的证据； c） 需要其他紧急干预措施。 ④有多个来源出血，需要紧急止血。 ⑤异物刺穿肢体，导致持续性出血。 ⑥有爆炸危险、火灾、工业事故或枪战等不安全的环境，需要快速脱离不安全的环境。 ⑦有潜在出血可能，需要预防低血容量性休克的发生。 ⑧在乡村或野外发生的事故，资源有限，预计延迟或无法常规转运至医院。 ⑨严重肢体损伤及出血，单手掌不能压迫的出血。 注意：止血带不适用于躯干和颈部损伤出血，对创伤交界区（如骨盆、腹股沟和腋下）大动脉损伤出血管理效果不佳。 推荐意见：四肢动脉出血止血带使用无绝对禁忌证。 伤员存在以下情况时要慎用止血带： ①血栓性静脉炎； ②肺栓塞； ③明显的周围血管病； ④严重的高血压或糖尿病伤员； ⑤镰状细胞型贫血； ⑥化脓性感染坏死； ⑦严重挤压伤伤员； ⑧肢体远端严重缺血伤员； ⑨缚扎止血带部位皮肤有损伤、水肿。 以上这些情况下必须使用止血带时，应在综合评估及严密 监护的前提下，尽量缩短止血带使用时间，避免并发症发生。在使用止血带时，要注意详细询问病史，并在转运交接时，向接收者进行提醒。 推荐意见： 对于无活动性出血的肢体伤口，尽量不使用止血带；首选压迫止血。 急诊室内接诊肢体出血患者时，应首先直接使用无菌纱布、止血敷料等直接压迫伤口进行压迫止血。一般直接压迫的方式可获得良好的止血效果，仅少部分需要使用止血带。遵循“保命”原则，强调在标准的紧急压迫止血不能有效控制肢体活动性出血时，应考虑立即使用止血带，但同时不应放弃其他止血方法以及止血辅料等的使用。 三、使用流程与方法 1、严格掌握止血带使用适应证 在对肢体出血进行直接包扎或加压包扎止血失败时，以及客观因素导致不能直接压迫肢体止血时，应立即使用止血带。 2、选择合适的止血带 推荐意见： 根据使用目的、部位和伤员实际情况选择合适的止血带，在院前急救时优先应用旋压式止血带，院内急救优先使用充气式止血带。 应选择按照行业标准生产的带绞杆和自黏贴的制式止血带或气压式止血带，这两类止血带经证实是能够有效阻断动脉血流的止血带。宽止血带和皮肤接触的面积大，施以较小的压力即可产生彻底止血效果，同时并发症较少。 有临床研究认为： 止血带最佳宽度是10～15cm。禁止使用狭窄的、有弹性的止血带。作为临床上使用的橡皮条，实际是作为取静脉血使用，因其细窄且有弹性，无法用于阻断动脉血流，不作为止血带使用。 止血带宽窄度选择时，掌握“宁宽勿窄”的原则，在止住血的前提下，尽量选择宽的止血带。 3、使用前检查止血带情况 推荐意见： 针对气压止血带，使用前应仔细检查管路是否密封良好，绑扎束带是否平整，以避免使用过程中因漏气更换充气囊延误对伤员的救治。 4、确定绑扎位置 推荐意见： （1)上肢出血，止血带应绑扎于上臂中上三分之一处； (2)下肢出血，止血带绑扎于大腿的近腹股沟处； (3)止血带应避免置于前臂、小腿、肘关节、膝关节或被刺穿的部位。 (4)院前急救、野外急救以及战场环境下的急救把握“高而紧”的原则，高：上肢尽量靠近腋下，下肢尽量靠近腹股沟；紧：止血必须彻底。 (5)止血带不能直接绑扎于伤员前臂和小腿，这些部位因为难以施加足够的压力达到止血的作用，使用止血带时不仅起不到有效止血作用，还会因压力不足仅阻断了静脉回流而动脉血流并没有阻断，以至于造成“放血效应”加重失血；同时还会导致相关神经损伤。 5、绑扎方法 推荐意见： 院前急救时，应快速使用止血带，至出血终止。院内使用时，可先将患肢稍抬高，尽量促使静脉回流，然后快速用纱布衬垫，缚扎止血带，然后再在其上用绷带环扎以确切加固。 院前紧急急救时，可将裤脚或袖口卷起，铺平整，避免皱折，然后将止血带绑扎在其上；如果没有衬垫、衣物，也可以紧贴皮肤直接使用止血带。院内使用止血带前应充分促使静脉回流，减少绑扎部位远端残留血液，然后以纱布或软布衬垫，减少绑扎所带来的不良反应。 6、止血带有效的标准及压力设置 推荐意见： 以恰好能彻底止血为压力标准。紧急时可使用统一标准的制式止血带；如果时间允许，应根据伤员体质差异、肢体周径、年龄、收缩压和止血带宽度个体化选择止血带压力。 由于肢体循环存在动脉泵血和静脉回流的环路，要求施加压力时既不能过小，也不可过大，应以“有效”为原则，即：以刚好能使创面出血停止为宜。合理的压力是控制出血所需的最小压力，亦即肢体阻断压力（limb occlusion spanssure, LOP），与止血带袖带宽度直接相关。 研究表明，上肢压力设置高于收缩压70mmHg，下肢压力设置高于收缩压100mmHg，既可达到压迫动脉而止血的目的，又不会损伤神经。使用时应根据实际使用情况动态、反复评估止血带使用效果，动态调整止血带压力。消瘦的伤员止血带压力可稍低，肥胖者、肌肉发达者可适当增加。 7、时间设置 推荐意见： 院前及院内急救时，尽可能缩短止血带使用时间，最长使用时间不应超过2h。但如果客观情况无法到医院救治或者无替代止血办法，则在得到正规救援前不解除止血带。一旦使用止血带，均应尽快将伤员送至医院得到正规救治。 应坚持科学、合理原则设置止血带使用时间。目前国内外对止血带使用时间没有确切的界限，没有绝对安全的止血带使用时间“标准”，但最长时间不应超过2h。低温或可延长止血带使用时间。高原环境下肢体对止血带缺血耐受能力显著降低，止血带使用时间应相应缩短。 8、去除止血带标准及要求 推荐意见： 院前急救时，止血带一旦使用则不建议松开，除非得到可以替代的彻底止血的救治。 （1）院内急救松开止血带前应建立有效静脉通路，予以输液、输血，并备有有效的可替代止血带的止血器材、止血方法； （2）松开时应原位保留止血带，缓慢降低止血带压力； （3）如松开后仍有不可控制的活动性出血，可立即再次使用止血带并不再打开直至得到手术救治。 具体操作需要视病情灵活掌握，原则是在伤员在全身有效循环得到一定的恢复，生命体征稳定，预评估恢复肢体远端血液循环不会引起患者的生命体征受到严重影响的前提下，再放开止血带。上止血带要快速，松止血带时要缓慢。放开同时，应适度加强其他止血方法的替代使用，避免血液丢失过多。院前急救时，在无法将患者送到医院得到正规救治前，为保住生命，止血带可以不解开。如伤员双侧肢体同时使用止血带时，不可同时松开，以免因松开过快而引起血压急剧降低等不良反应。 双侧肢体止血带去除的正确做法是： 先缓慢松开一侧止血带，压力下降至一半时暂停1～2min，然后再逐渐完全松开，监测基本生命体征心率、血压等3～5min，平稳后，再松开另一侧肢体止血带。如伤员需要更换止血带，应首先绑扎新止血带，之后再放松第一根止血带，并将新止血带紧贴放置在绑扎止血带的近心侧。 以下情况禁止松开止血带： 预计无法对松开止血带造成的出血进行有效止血；使用止血带时间已经超过6h；患者休克；肢体离断。 9、做好使用记录 推荐意见： 止血带使用人员应及时准确记录止血带使用起始时间、患者不适主诉、血压动态变化、充气压力、松开放气时间以及松开止血带后肢体血运情况等，并做好向后续专业医疗人员交接工作。 为便于掌握使用时间及交接，各急救中心、急救单位和人员，可以使用标准化的止血带使用及交接单，交接单上应有起始使用时间、交接签名等设计。 10、镇痛 使用止血带一段时间后会产生局部严重痛觉。无条件止痛时，应明确告知“保命需要忍受疼痛”，让伤员明白必须在忍受疼痛的情况下使用止血带。有足够医疗条件时应给予伤员充足的止痛药物，止痛药物包括吗啡类和非甾体类消炎止痛药物。但应警惕止痛可能掩盖伤员整体伤情的可能。止痛后仍需要密切观察伤员整体伤情以及止血带远端肢体血供、活动以及感觉等情况。 11、注意事项 1）院前急救时，紧急情况下可以直接接触皮肤使用止血带，不必放置衬垫； 2） 院内使用止血带时应放置衬垫保护皮肤； 3） 充分暴露止血带使用部位，观察肢体末端血液循环； 4） 注意观察伤员血压、血氧饱和度、呼吸频率、局部皮温及出血等情况； 5） 观察伤员有无躁动不安、面色苍白、出汗、脉搏细速以及疼痛等异常不适； 6） 针对上述及其他表现的异常情况，须检查止血带的止血效果及并发症，查找原因并给予恰当镇痛、补液、抗休克等积极处置。 四、不同情况下