《临床生物化学检验》体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验PPT课件

1、第七章第七章体液与酸碱平衡紊乱的体液与酸碱平衡紊乱的生物化学检验生物化学检验卫生部卫生部“十二五十二五” 规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材四川大学华西医学中心 李贵星 教学内容教学内容掌握：掌握：水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血水平衡的概念和水平衡紊乱的类型，低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标症、低钾血症、高钾血症的概念，常用酸碱平衡紊乱诊断指标的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，的意义和各型酸碱平衡紊乱的判断，血气、钠、钾、氯测定的血气、钠、钾、氯测定的方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。方法学原理与评价，血气分析标本的采集要求。熟悉：熟悉：体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和体液电解质的分布特点，水、钠、钾平衡紊乱的特点和常见原因，血气分析的质量保证。常见原因，血气分析的质量保证。了解：了解：酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。酸碱平衡的调节，血气分析在呼吸功能判断上的应用。 一、水平衡一、水平衡三、三、电解质平衡及其紊乱电解质平衡及其紊乱四、酸碱平四

2、、酸碱平衡及其紊乱衡及其紊乱二、水平二、水平衡紊乱衡紊乱 第一节第一节 概述概述一、水平衡一、水平衡体液体液: :体内存在的液体。正常成人体液占体重的体内存在的液体。正常成人体液占体重的6060体液以体液以细胞膜为界分为：细胞膜为界分为： （1 1）细胞内液（）细胞内液（intracellular fluidintracellular fluid，ICFICF）占）占4040 （2 2）细胞外液（）细胞外液（extracellular fluidextracellular fluid，ECFECF）占）占2020 A. A. 血浆血浆 5 5 B. B. 细胞间液（细胞间液（interstitial fluidinterstitial fluid）1515各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡体液的组成体液的组成水水溶解于其中的物质溶解于其中的物质电解质、小分子有机物电解质、小分子有机物和蛋白质等。和蛋白质等。 电解质：体液中存在的离子，具有维持体液电解质：体液中存在的离子，具有维持体液渗透压、保持体内液体正常分布的作用，参与机渗透

3、压、保持体内液体正常分布的作用，参与机体重要的生理和生化过程体重要的生理和生化过程 二、水平衡紊乱二、水平衡紊乱脱水脱水 水肿水肿 原因原因: :总体水的变化，或水分布有差异，总体水的变化，或水分布有差异，水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水摄入和排出不相等，不能维持平衡。水平衡的调节机制水平衡的调节机制 1. 1. 水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢 下丘脑。下丘脑。2. 2. 调节途径调节途径 通过口渴中枢、抗利尿激素通过口渴中枢、抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADHantidiuretic hormone,ADH）以及肾）以及肾 三大环节完成调控。三大环节完成调控。 3. 3. 水摄入水摄入 血浆晶体渗透压升高、血管肾张素血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4. 4. 水的排出水的排出 主要依赖于主要依赖于ADHADH、醛固酮和肾脏等、醛固酮

4、和肾脏等。（一）（一）脱水脱水 （Dehydration Dehydration ）脱水脱水 ：由于水摄入过少：由于水摄入过少和和/ /或水丢失过多而引起或水丢失过多而引起细胞外液减少。细胞外液减少。根据血浆钠浓度的变化根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和分为高渗性、等渗性和低渗性低渗性脱水三种脱水三种 。临床上常见脱水原因临床上常见脱水原因 消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；消化道丢失。如呕吐、腹泻、消化道梗阻等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肾脏丢失。如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等；肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼肺脏丢失。如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深；吸加快、加深；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；皮肤丢失。如高热、剧烈运动大量出汗；烧伤等造成的创面渗出；烧伤等造成的创面渗出；各种原因造成的水摄入不足。各种原因造成的水摄入不足。 1. 1. 高渗性高渗性脱水脱水 以水丢失为主。以水丢失为主。 原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大原因：进水量不足、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。量低渗液体。结果：结

5、果：（1 1）使总体水减少。）使总体水减少。（2 2）血浆渗透压增高）血浆渗透压增高295mOsm/(kgH295mOsm/(kgH2 2O)O)。（3 3）血浆）血浆NaNa+ + 150mmol/L150mmol/L或或 Cl Cl- -+HCO+HCO3 3- - 140mmol/L140mmol/L。临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆临床表现：剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。显下降。 2. 2. 低渗性低渗性脱水脱水以电解质丢失为主。以电解质丢失为主。原因见左图。原因见左图。表现：表现：(1)(1)血浆渗透压降低，血浆渗透压降低，水分由血液水分由血液经组织间液流向经组织间液流向ICFICF。(2)(2)血容量明显降低、尿钠减少。血容量明显降低、尿钠减少。(3)(3)血浆血浆NaNa+ + 130mmol/L130mmol/LClCl- -+HCO+HCO3 3- - 120mmol/L 120mmol/L(4)(4)出现眼球凹陷、皮

6、肤干燥及弹出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。性降低、颜面瘦削等脱水貌。 3. 3. 等渗性脱水等渗性脱水原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本原因：主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。水的转移。血浆血浆NaNa+ + ：130150mmol/L130150mmol/L Cl Cl- -+HCO+HCO3 3- - ：120140mmol/L120140mmol/L细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。障碍。 （二）水过多和水中毒（二）水过多和水中毒 水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。水过多（水肿）是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水若过多的水进入细胞内，导致细胞内水过多则称为水中毒。中毒。 分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗分类：按照体液晶体渗透压的

7、不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。性（盐中毒）、等渗性和低渗性（水中毒）水肿。 水过多和水中毒的原因水过多和水中毒的原因ADHADH分泌失调（过多）分泌失调（过多）某些恶性肿瘤导致的异源性某些恶性肿瘤导致的异源性ADHADH分分泌、肺部感染（肺组织合成和释放泌、肺部感染（肺组织合成和释放ADHADH）和中枢神经病变影）和中枢神经病变影响下丘脑响下丘脑- -神经垂体功能等。神经垂体功能等。ADHADH代偿性分泌增多代偿性分泌增多见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝见于右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化和肾病综合征等。硬化和肾病综合征等。肾功能障碍引起水排出减少肾功能障碍引起水排出减少见于急性肾衰竭少尿期、慢见于急性肾衰竭少尿期、慢性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排性肾衰竭、急性肾小球肾炎等肾小球滤过量减少而引起的排水困难，而摄入水分未加限制时。水困难，而摄入水分未加限制时。 1 1高渗性水肿高渗性水肿原因：原因：高张盐水或高张高张盐水或高张NaHCONaHCO3 3的大量输入。的大量输入。表现：表现： 血浆血浆NaNa+ +浓度增高（浓度增高（150

8、mmol/L150mmol/L） 血浆血浆晶体渗透压增高晶体渗透压增高 ICFICF的的水分向水分向ECFECF转移转移引引起起细细胞胞脱脱水水组组织织间间液液和和血血容容量量明明显显增增多多，出出现现血血压压增增高高颈颈静静脉脉怒怒张张、心心脏脏负负荷荷增增加加和和四四肢肢浮浮肿肿等症状等症状。2 2低渗性水肿低渗性水肿见于急性和慢性肾功能衰竭。见于急性和慢性肾功能衰竭。ECFECF和血容量增加和血容量增加 （1 1）血）血NaNa+ +被稀释，出现稀释性低钠血症（低于被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L130mmol/L）。）。 （2 2）血浆）血浆晶体渗透压降低，使晶体渗透压降低，使ECFECF的水分向的水分向ICFICF转移，转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。各部份渗透压重新平衡，而容量均增大。 （3 3）尿量增多，尿钠减少。）尿量增多，尿钠减少。严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。 3 3等渗性水肿等渗性水肿亦称全身性水肿。亦称全身性水

9、肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和通过醛固酮和ADHADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECFECF增多，但渗透压正常。增多，但渗透压正常。临床表现临床表现主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。主要为组织间液与血容量增多，血液被稀释。三、电解质平衡及紊乱三、电解质平衡及紊乱体液电解质的作用：体液电解质的作用： 维持体液渗透压，保持体液正常分布维持体液渗透压，保持体液正常分布电解质的组成电解质的组成：阳离子阳离子: Na: Na+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2 2+ +阴离子：阴离子：ClCl- -、HCOHCO3-3-、HPOHPO4 42-2-，H H2 2POPO4 4- -、SOSO4 42-2-以及乳酸和蛋白质。以及乳酸和蛋白质。阴离子间隙（阴离子间隙（anion gapanion gap，AGAG） ECF ECF中阳离子总数和阴离子总数之差中阳离子总数和阴离子总数之差 AG =AG =（NaNa+ + + K + K+ +）（）（ClCl- - + HCO + HCO3 3- -

10、）AGAG增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：增加常见于酸性代谢产物增加，主要见于：氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；氮质血症，磷酸盐和硫酸盐潴留；乳酸堆积；乳酸堆积；酮体堆积。酮体堆积。体液的交换体液的交换血浆与细胞间液血浆与细胞间液: : 血浆胶体渗透压与静水压之差血浆胶体渗透压与静水压之差细胞间液与细胞内液细胞间液与细胞内液: : 晶体渗透压晶体渗透压血浆中主要渗透物质血浆中主要渗透物质:Na:Na+ +、ClCl- -、葡萄糖和尿素计算、葡萄糖和尿素计算 mOsm/kg(mOsm/kg(水水)=1.86(Na)=1.86(Na+ +mmol/L)+mmol/L)+葡萄糖葡萄糖mmol/L+mmol/L+尿素尿素mmol/L+9mmol/L+9 9 9 代表血浆中其他渗透物质代表血浆中其他渗透物质:K:K+ +、CaCa2+2+和蛋白质等和蛋白质等参考值参考值: 275: 275300mOsm/kg300mOsm/kg（水）（水）晶体渗透压晶体渗透压（一）钠平衡紊乱（一）钠平衡紊乱NaNa+ +功能：功能：保持保持ECFECF容量容量、调节酸碱平衡调节酸碱平衡、维持渗透压维持渗透压

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