常用抗肿瘤药物合理使用原则(已)

1、Tumor常用抗肿瘤药物使用原则作用机制及其特点与注意事项汇报人：XXX日期：20XX年1月1日目 录01临床应用指导原则02靶点与基因检测04特殊情况下合理使用与注意事项03作用特点与不良反应及处理u抗肿瘤药物的应用涉及临床多个学科，合理应用抗肿瘤药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及合理利用卫生资源的关键。抗肿瘤药物临床应用需考虑药物可及性和患者治疗价值两大要素。抗肿瘤药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗肿瘤药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。u病理组织学确诊后方可使用：只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征。但是，对于某些难以获取病理诊断的肿瘤，如胰腺癌，其确诊可参照国家相关指南或规范执行。临床应用指导原则u基因检测后方可使用: 现代抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物-即靶向药物。最具代表性的药物是针对表皮生长因子信号通路异常的酪氨酸激酶抑制剂。u对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。检测所

2、用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。临床应用指导原则u严格遵循适应证用药：抗肿瘤药物的药品说明书是抗肿瘤药物临床应用的法定依据，其规定的适应证经过了国家药品监督管理部门批准。抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应证使用。u相关药品的生产厂商，在拥有新的高级别循证医学证据的情况下，应当主动向国家药品监督管理部门申报，及时更新相应药品说明书，保证药品说明书的科学性、权威性，有效指导临床用药。特别是有条件快速批准上市的药品，更应当保证药品说明书的时效性。临床应用指导原则u体现患者治疗价值：现代临床肿瘤学高度重视恶性肿瘤患者的治疗价值。其核心思想是，在相同治疗成本前提下，使患者获得更长的生存时间和更好的生活质量。u在抗肿瘤药物临床应用中，应当充分考虑抗肿瘤药物的效价比，优先选择有药物经济学评价和效价比高的药品。临床应用指导原则根据药物适应证、药物可及性和肿瘤治疗价值，将抗肿瘤药物分成两级。u普通使用级：有明确的临床使用适应证、已列入国家基本药物目录国家基本医疗保险药品目录和国家谈判药品的

3、抗肿瘤药物品种。u限制使用级：有明确的临床使用适应证、未列入国家基本药物目录或国家基本医疗保险药品目录或国家谈判药品的抗肿瘤药物品种。临床应用指导原则靶向药物和基因检测u现代抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物即靶向药物。最具代表性的药物是针对表皮生长因子信号通路异常的酪氨酸激酶抑制剂。目前，根据是否需要检测生物标志物，可以将常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物分为两大类。u对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。检测所用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。目 录01临床应用指导原则02靶点与基因检测04特殊情况下合理使用与注意事项03作用特点与不良反应及处理小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物病种需要检测靶点的药物不需要检测靶点的药物肺癌吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、马来酸阿法替尼、奥希替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、纳武利尤单抗贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素、盐酸安罗替尼肝癌甲苯磺酸索拉非尼、瑞戈非尼胃癌曲妥珠单抗甲磺酸阿帕替尼胃肠道间质瘤甲磺酸伊

4、马替尼瑞戈非尼、苹果酸舒尼替尼胰腺神经内分泌癌苹果酸舒尼替尼、依维莫司结直肠癌西妥昔单抗贝伐珠单抗、瑞戈非尼白血病甲磺酸伊马替尼、达沙替尼、厄洛替尼伊布替尼淋巴瘤利妥昔单抗西达本胺、伊布替尼、硼替佐米多发性骨髓瘤硼替佐米、来那度胺、沙利度胺骨髓增殖性疾病芦可替尼小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物病种需要检测靶点的药物不需要检测靶点的药物肾癌依维莫司、甲苯磺酸索拉非尼、苹果酸舒尼替尼、阿昔替尼、培唑帕尼乳腺癌曲妥珠单抗、甲苯磺酸拉帕替尼黑色素瘤甲磺酸伊马替尼、维莫非尼结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤依维莫司结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤依维莫司鼻咽癌尼妥珠单抗甲状腺癌甲苯磺酸索拉非尼小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物检测基因靶点药物EGFR基因敏感突变吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼EGFR-T790M突变奥希替尼ROS1（+）或者ALK（+）克唑替尼ALK（+）塞瑞替尼HER2（+）曲妥珠单抗、拉帕替尼RAS基因野生型西妥昔单抗CD20（+）利妥昔单抗BRAFV600（+）维莫非尼目 录01临床应用指导原则02靶点与基因检测04特殊情况下合理使用与注意事项

5、03作用特点与不良反应及处理按细胞增殖周期分u 细胞周期非特异性药物：环磷酰胺、氮芥、丝裂霉素u 细胞周期特异性药物：甲氨蝶呤（S期）、长春新碱（M期）作用特点按化学结构和来源u 烷化剂：氮芥、环磷酰胺、白消安、达卡巴嗪、替莫唑胺u 抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巯嘌呤、羟基脲、阿糖胞苷u 抗肿瘤抗生素：丝裂霉素、博来霉素、多柔比星、表柔比星、米托蒽醌u 铂类配合物：顺铂、卡铂、奥沙利铂u 植物来源的抗肿瘤药物：长春碱类、紫杉醇、高三尖杉酯碱、喜树碱u 影响激素功能的抗肿瘤药物：亮丙瑞林、依西美坦、他莫昔芬u 其他：门冬酰胺酶、维A酸作用特点u 作用特点：与二氢叶酸还原酶（DHFR）有高亲和力，可竞争性地与DHFR结合，阻止FH2还原成FH4，DNA和RNA的合成中断，产生细胞毒作用。u 临床应用：儿童急性淋巴性白血病，若与长春新碱、强的松、6-巯基嘌呤合用，90%可完全缓解。u 不良反应：骨髓抑制和胃肠道反应。骨髓抑制（白细胞减少、血象下降、危及生命的感染），胃肠道反应（口腔炎、胃炎、腹泻、便血、脱发、皮炎、肾毒性、流产、畸胎）u 大剂量引起中毒时的解救药物：亚叶酸钙二氢叶酸还原酶

6、抑制剂-甲氨蝶呤（MTX）作用特点u 作用特点：本品在体内经活化途径生成5-氟尿嘧啶脱氧核苷酸，抑制胸苷酸合成酶的活性，影响DNA合成。5-Fu的代谢物也可以伪代谢物形式掺入到RNA和DNA中，影响细胞功能，产生细胞毒性。u 临床应用：单独或与其他药物联合应用于乳腺癌和胃肠道肿瘤手术辅助治疗，也用于一些非手术恶性肿瘤的姑息治疗，尤其是胃肠道、乳腺、头颈部、肝、泌尿系统和胰腺的恶性肿瘤。u 不良反应：骨髓抑制和胃肠道反应。u 注意事项：氟尿嘧啶的半衰期短（8-20min，平均16min），持续滴注可以维持有效血药浓度，更好地发挥作用。嘧啶核苷酸合成抑制剂-氟尿嘧啶（5-Fu）作用特点u 本品为复方制剂，含替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾。u 作用特点：替加氟在体内逐渐转化成5-Fu；吉美嘧啶选择性可逆抑制存在肝脏的5-Fu分解代谢酶DPD，从而提高5-Fu的浓度；奥替拉西钾口服后分布于胃肠道，可选择性可逆抑制乳清酸磷酸核糖转移酶，从而选择性抑制5-Fu转化为5-氟核苷酸，从而在不影响5-Fu抗肿瘤活性的同时减轻胃肠道毒副反应。u 临床应用：不能切除的局部晚期或转移性胃癌。u 用法用量：根据体

7、表面积决定剂量，每日2次，早晚餐后口服，体表面积1.25m2，每次40mg，体表面积1.251.5m2，每次50mg，体表面积1.5m2，每次60mg。嘧啶核苷酸合成抑制剂-替吉奥作用特点u 作用特点：口服本品后经小肠壁以原形迅速吸收，通过体内三步酶链反应转换为氟尿嘧啶而作用于肿瘤细胞。代谢产物主要由肾排出。u 临床应用：用于结直肠癌、乳腺癌的治疗。u 用法用量：建议剂量时每日口服2500mg/m2，分2次/天（早晚各1次），在餐后半小时内用水吞服。u 不良反应：最常见的副作用为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛等。最主要的毒副作用为手足综合征，约1/2发生手足综合征，表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常等，皮肤肿胀或红斑、脱屑、水疱或严重的疼痛。嘧啶核苷酸合成抑制剂- 卡培他滨作用特点u 作用特点：本品原无烷化活性，需在体内经代谢成有活性的磷酰胺氮芥后发挥烷化作用，抑制DNA合成，干扰DNA和RNA功能。u 临床应用：用于淋巴瘤、多发性骨髓瘤。亦用于妊娠绒毛膜上皮瘤、脑、乳腺、颈、子宫内膜、肺、前列腺和卵巢等部位的恶性肿瘤以及儿童的一些恶性肿瘤。u 不良反应：骨髓抑制、膀胱炎、皮肤色素沉着，月

8、经不调、精子无活力、肺纤维化、心肌损害及抗利尿激素分泌不足等。有致癌、致畸和致突变作用。u 注意事项：本药代谢产物有尿路刺激性，用药期间应多饮水，大剂量应用时应水化、利尿，同时给予尿路保护剂美司钠。烷化剂代表药物环磷酰胺（CTX）作用特点u作用特点：作用机制与柔红霉素相同，嵌入到DNA的双链中形成稳定复合物，影响DNA的功能，阻止DNA复制和RNA转录，抑制Topo II功能，抑制肿瘤细胞的分裂繁殖。u临床应用：主要用于急、慢性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、膀胱癌、卵巢癌等。常与其他抗肿瘤药物联合应用以提高疗效。u不良反应：骨髓抑制和心脏毒性是其主要的不良反应。其他不良反应有恶心、呕吐、口炎、脱发、高热、皮肤色素沉着等。u注意事项：使用蒽环类药物要监测左心室射血分数。若基线60时使用EPO，Hb90%）：顺铂、蒽环类、氮芥、环磷酰胺等-NK-1 RA+5-HT3 RA+DXM，或联合使用PPI、H2受体拮抗剂u中致吐风险(30%90%)：卡铂、伊立替康、奥沙利铂、甲氨蝶呤等-5-HT3 RA+DXM，或联用NK-1 RA、 PPI、H2受体拮抗剂u低致吐风险(10%30%)：吉西他滨、紫

9、杉类、培美曲塞等- DXM；甲氧氯普胺等单药对症处理u轻微致吐风险(10%)：博来霉素、门冬酰胺酶、氟达拉滨等-无需常规预防u注：多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）可促泌乳素分泌，不宜用于乳腺癌患者。不良反应及处理口腔溃疡u口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式；标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡；用药 56 日后开始出现，至停药一周左右，逐渐愈合；抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及阴道口及尿道；更生霉素所致的溃疡，多在舌边及舌根，溃疡深、疼痛重；常用的化疗药中，以 MTX 及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重， 5-FU、VP-16 次之；u处理：口腔护理：高压生理盐水冲洗溃疡的局部，去除表面的分泌物和坏死组织，局部上药；多讲话有利于溃疡的痊愈；注意体温变化；注意局部感染灶感染恶化，成为全身感染的基础；及时应用抗生素，尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素；不良反应及处理脱发u最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素，另外，抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发，如泰素、紫素、VP-16、VCR 等；u

10、脱发是化疗期间最常见的副反应；目前没有更好的处理脱发的方法；u对于患者更加重要的是心理治疗；让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发，至少不比以前差的头发；不良反应及处理末梢神经炎u 周围神经：草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙u 中枢神经：异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调u 周围神经毒性为可逆性，严重者需及时停药, 补充大剂量维生素可能可以 减轻u 化疗间歇时给予 B 族维生素有利于末梢神经症状的减轻；u 严重的末梢神经炎是停化疗的指征；不良反应及处理心脏毒性u蒽环类药物（阿霉素 ADM、表阿霉素 EPI）；阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且这种影响很久不会消失，是剂量限制性毒性反应；主要的影响表现为心肌收缩力受影响，最常见的左室射血分数的下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭；u本类药物具有终身剂量：阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为 400 mg/m2，我国没有进行过此药物的毒性研究，但是目前暂且定位总量 400 mg.；表阿霉素：国际上一般认为其终身剂量为 901000 mg/m2，我国也没有相关毒性的研究，目前我们采用的标准

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