P-ESBLs应对策略-中国专家共识解读

1、ESBLs应对策略中国专家共识解读演讲人：XXX单位：XXX目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理目的和意义肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最重要的致病菌，耐药肠杆菌科细菌最重要的耐药机制是产生超广谱-内酰胺酶（extended-spectrumbeta-lactamases，ESBLs）。ESBLs是由质粒介导的2be、2ber，2de和2e类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环酰胺类氨曲南；能被-内酰胺酶抑制剂所抑制。针对产ESBLs肠杆菌科细菌引起感染如何进行早期诊断、合理治疗等已成为临床急需解决的重要问题。因此制定此共识为临床医生提供可以借鉴并具有一定操作性的指导意见，以进一步规范并提高我国在产ESBLs菌株感染诊治和防控的水平常见产ESBLs菌株大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs在各国流行情况2013年CH

2、INET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌肺克和产酸奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）产ESBLs株数/总株数（%） 产ESBLs株数/总株数（%）华山医院408/66461.4 168/72023.3 40/8348.2 瑞金医院/协和医院696/141049.4 217/92423.5 30/13322.6 同济医院1069/149771.4 529/108148.9 18/7623.7 北京医院/广州一附院334/72646.0 112/39328.5 0/860.0 上海儿科医院723/144150.2 308/57253.8 3/674.5 上海儿童医院303/55954.2 209/30967.6 5/4810.4 甘肃省人民医院413/85948.1 86/52416.4 9/5616.1 新疆医大一附院601/135044.5 327/116928.0 27/14019.3 安徽医大一附院578/102156.6 200/56535.4 0/620.0 云南医大一附院626/109757.1 211/63333.3 1/342.9 浙医邵逸夫医院53

3、0/106849.6 117/59119.8 26/16116.1 中国医大一附院378/70753.5 183/57831.7 30/9133.0 天津医大总院584/117049.9 392/159524.6 32/17818.0 四川大学华西医院971/163659.4 466/142032.8 0/1210.0 合计8214/1520554.0 3525/1107431.8 221/133616.5 我国G-菌的检出率逐年上升2005-2012年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12

4、(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属我国ESBLs检出率高肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌1、汪复、汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复、汪复.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复 等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等、汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.

5、8、汪复、汪复 等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.我国ESBLs检出率高1、汪复、汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复、汪复.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复 等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等、汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复、汪复 等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.我国ESBLs检出率高产ESBL菌检出率(%)我国ESBLs检出率高我国ESBLs检出率高社区感染产E

6、SBLs细菌的比例Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8. Antimicrob Agents Chemother. 2006 Jan;50(1):374-8.Antimicrob Agents Chemother. 2009 Aug;53(8):3280-4.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2012，35（2）:113-119中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志.2008，18（11）：）：1627-1631CTM基因型占ESBLs基因型的比例目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理CLSI推荐ESBSL检测方法目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理产ESBL菌株所致感染的抗菌治疗原则早期进行病原诊断及药敏试验，确定患者是否存在产ESBL细菌感染；及时进行经验治疗：产ESBL细菌感染的经验治疗需要综合当地ESBL发生率、感染来源（医院或社区获

7、得）、患者基础疾病及ESBL感染危险因素等，推测ESBL发生的可能性大小，从而决定选用抗菌药是否需要覆盖产ESBL细菌；产ESBL菌株所致感染的抗菌治疗原则根据感染的严重程度选用抗菌药：对于重症感染如产ESBL细菌所致血流感染宜选用碳青霉烯类，轻中度感染也可根据药物敏感试验结果选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类等；必要时进行联合用药：多数产ESBL细菌感染可单药治疗，严重感染患者也可联合用药如碳青霉烯类或喹诺酮类联合氨基糖苷类；根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点，确定抗菌药的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和疗程。ESBLs治疗药物产ESBLs菌株感染治疗药物治疗药物碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂头霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类磷霉素甘氨酰环类（替加环素）多粘菌素呋喃妥因等也可取得临床疗效，但一般不作为首选。目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs经验治疗的步骤危险因素分析危险因素分析病情危重性判断病情危重性判断个体化药物选择个体化药物选择ESBLs感染

8、的危险因素反复使用抗菌药物留置管道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造篓管、导尿管等）既往曾有产ESBLs细菌感染反复住院（包括护理中心）曾入住ICU基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）呼吸机辅助通气等病情危重性的判断标准如果存在以下情况之一可按重症感染处理：中枢感染血流感染（包括败血症）重症肺炎其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定部分外周血炎症指标显著升高（如PCT、CRP等）个体化药物选择产ESBL细菌引起的重症感染首选碳青霉烯类抗生素：社区获得感染推荐厄他培南；医院获得感染推荐亚胺培南、美罗培南或帕尼培南。非重症感染患者可选择-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，二者治疗产ESBL细菌感染均需加大剂量。个体化药物选择头霉素类并不作为治疗产ESBL细菌感染的一线药物选择，可用于产ESBL细菌感染的降阶梯治疗。抗菌治疗方案应该每日评估疗效，密切观察临床症状、体征的变化。经验治疗前、治疗中、治疗后均应积极采样送培养，尽可能获取病原学诊断，从而将经验治疗转换为目标治疗。ESBLs经验治疗的推荐意见产ESBLs细菌常引起尿路感染、肝脓肿、胆

9、道感染、腹膜炎、医院获得血流感染、医院获得中枢感染等；经验治疗需根据高危因素决定是否覆盖ESBLs；重症患者推荐应用碳青霉烯类抗生素，-内酰胺/酶抑制剂需加大剂量使用。目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理血流感染血流感染尿路感染尿路感染腹腔感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热粒缺伴发热其他其他不同感染部位的治疗产ESBLs菌感染的危险因素严重疾病严重疾病长期住院长期住院有创性手术或操作有创性手术或操作之前的抗菌药物暴露之前的抗菌药物暴露医医院院获获得得性性血血流流感感染染有有一一部部分分为为继继发发血血流流感感染染，下下呼呼吸吸道道、腹腹腔腔和和中中心心静静脉脉置置管管是是最最常常见见的的原原发发部部位位。原原发发病病的的控控制制与与血血流流感感染染的的发发生生及及预预后后密切相关。密切相关。Clin Microbiol Infect. 2012 Jul;18(7):646-55.中华内科杂志，中华内科杂志，2012;51:366-370产ESBL大肠埃希菌引起社区

10、感染危险因素西班牙西班牙1313家三甲医院家三甲医院2004.102006.16000,0002004.102006.16000,000病人病人1.1.高危因素：高危因素：2.2.年龄大于年龄大于65653.3.女性女性4.4.医疗机构相关感染医疗机构相关感染5.5.肝硬化肝硬化6.6.阻塞性尿路疾病阻塞性尿路疾病7.7.抗生素尤其是喹诺酮使用抗生素尤其是喹诺酮使用8.8.入住护理机构入住护理机构Clin Infect Dis. 2010;50(1):40-8.产ESBLs细菌血流感染的治疗的推荐对于血流感染，若处置不及时，病死率将明显升高。治疗上应明确感染的来源。继发性血流感染要积极处理原发病灶。如血管内导管相关血流感染，应拔除导管，同时给予有效的抗菌药物治疗。如何选择药物需结合当地的流行病学资料，患者之前用药情况、细菌药敏以及患者病情严重程度等综合考虑。产ESBLs细菌血流感染的治疗的推荐产ESBLs细菌血流感染抗菌治疗的疗程取决于患者感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性。无植入物及免疫力正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后1014天。若出

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