医疗机构护士护理文书管理制度
2页医疗机构护士护理文书管理制度一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单、护理风险评估单等。二、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确,使用医学术语。四、护理文书应当具有法定资格的护理人员按规范书写,学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。五、高年护士有审核、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原纪录清晰、可辨。六、抢救记录应当在抢救6小时内,由相关护士据实补齐,并加以注明。七、手术护理记录应当在手术结束之后及时完成,按规范要求填写,并放入病历夹中。八、护理文书应当在病人出院时归入医院病例中,交病案室保存。九、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。十、护理文书质控组每月对护理文书进行抽查,并按分数评出甲、乙、丙、三等,丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决,并与绩效考评挂钩。
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