临床“危急值”管理PDCA记录单

1、XX县人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XXXX年 科 室： 医务科 编号：YWK-42-3(1)计划1.监测目标临床“危急值”管理2.预期目标建立“危急值”制度及“危急值”项目表3. 监测结果 问题叙述监测结果：医院未建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表主要问题叙述：1.2009年“医疗质量万里行”活动，要求各医院建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表。2.医务科对辅助科室及临床多个科室进行摸底调查。发现检验科有“危急值”项目表，有向临床报告，但项目表不完善。放射科、B超室等科室日常有将极危重情况口头报告临床医师，但无具体“危急值”项目表，“危急值”范围未界定。3.医院尚未建立“危急值”报告制度。4. 原因分析1.临床日常工作对“危急值”很重视，但未形成报告登记制度。2.部分辅助科室对“危急值”范围未做具体界定。3.“危急值”报告制度在10年前对二甲医院无政策性要求，我院该制度未建立。5. 整改计划1.制定“危急值”报告制度。2.制定“危急值”项目表。3.下发及布置“危急值”报告制度。负责人： 曾云革 制定日期：XXXX.01 完成日期： XXXX.08实施1. 参照上级医

2、院“危急值”报告制度版本，制定我院可执行的“危急值”报告制度（制度附后）。2. 与检验科、放射科、B超室及临床多个科主任商定“危急值”项目表（该项目表见附后制度）。3. “危急值”报告制度下发并布置临床及辅助各科，要求执行。检查1.XXXX年2月8月期间，医务科及质管科多次抽查检验科、放射科、B超室执行“危急值”报告制度情况，及询问临床各科对“危急值”接获情况。发现辅助科室能按照“危急值”项目表向临床报告，但不全面，有遗漏，无记录。临床接获“危急值”后，有处置，但记录不全。2.期间，要求辅助及临床各科针对“危急值”项目表，结合日常工作，提出修改、完善意见。各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。临床及辅助各科室将相关修改意见统一的辅助科主任处，于8月底上交医务科。处理1. “危急值”报告制度执行流程不具体，下一步将完善相关制度。2. “危急值”项目表过于简单，下一步将完善及补充“危急值”范围。3. 报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。XX县人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XXXX-XXXX年 科 室： 医务科 编号：

3、YWK-42-3(2)计划1.监测目标临床“危急值”管理2.预期目标完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表3. 监测结果 问题叙述监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。主要问题叙述：1.经过上一轮PDCA改进，我院建立“危急值”报告制度及“危急值”项目表。经过半年临床执行，发现该制度不力操作，执行流程不够具体。2. XXXX年2月8月期间，医务科及质管科多次抽查，发现辅助科室能按照“危急值”项目表向临床报告，但不全面，有遗漏，无记录。临床接获“危急值”后，有处置，但记录不全。3. 各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。4. 原因分析1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。2. “危急值”项目表不够全面、完善。3.“危急值”报告制度没有制定统一的登记本。5. 整改计划1.完善相关制度，更名为“XX县人民医院临床“危急值”报告处理制度”。2.完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度。负责人： 曾云革 制定日期：XXX

4、X.08 完成日期： XXXX.02实施1.参照上级医院及本院“危急值”报告制度版本，制定我院可执行的XX县人民医院临床“危急值”报告处理制度，将危急值的概念、报告对象、发现危急值后的处理、报告流程及记录方式均作出具体规定（制度附后）。2.与检验科、放射科、B超室、心电图室及临床多个科主任商定更新检查/检验“危急值”项目表（该项目表见制度附件）。3.以医院文件形式下发及布置临床“危急值”报告处理制度，要求执行。4.制作临床及医技科室“危急值”登记本，要求登记备查。检查1.XXXX年9月23日下发临床“危急值”报告处理制度及登记本，要求各科执行。并利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好地报告登记“危急值”。对检查/检验“危急值”项目表，普遍认为较全面。2.XXXX年10月，“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度、流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬；但也查出几点问题：临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，部分医师没有书写。抽查了多位低年制医师，有2人对该制度不熟悉。处理1

5、.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达，并在周会上强调学习危急值制度。以提高医务人员知晓率。2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见规则制度集-医疗分册P59）。3.“危急值”项目表已较全面，目前不需PDCA改进。XX县人民医院医疗质量持续改进记录单年 度：XXXX年 科 室：医务科 质管科 检验科 编号：YWK-42-3（3） 计 划 （Plan）1.监测目标临床“危急值”管理2.预期目标完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表3. 监测结果 问题叙述监测结果：制度缺少“复述”规定，项目表检验部分不适合临床需求。问题叙述：1. XXXX年1-5月期间，有许多医师向医务科、质管科及检验科反应，临床检验项目存在不合理，尤其血钾7.0mmol/L，定值过高。2. 省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。3. XXXX年5月20日浙二检查组查出我院危急值制度未规定“复述”流程，需予改进。4. 原因分析1. XXXX年10月制定“危急值”报告

6、处理制度及检查/检验项目表时，对检验值缺乏正确评估。2. 对等级评审标准理解不全，遗漏“复述”规定。5. 整改计划1. 召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目表征求意见。2. 有针对性地修订危急值制度及项目表，下发执行。3. 对医护人员进行相关制度培训。负责人： 曾云革 张传芳 周游 制定日期：XXXX年5月 完成日期：XXXX月6月实 施 (Do)1. 医务科、质管科应临床需求，于XXXX年5月24日下午召开临床与医技沟通会，针对临床“危急值”报告处理制度及检查/检验项目进行意见征求。具体见附后会议记录、修订意见表2. 根据征求意见及会议记录，制定修订版临床“危急值”报告处理制度及项目表（版本号XXXX.5），于XXXX年6月1日周会下发各科，要求学习、执行。3. 将“危急值”修订部分纳入“患者十大安全目标”进行培训，授课人：上官惠敏副院长。授课时间：XXXX年5月26-28日晚上。检查(Check)1. 修订后制度下发执行，医务科、质管科两次询问辅助科室，临床科室接报者是否有复述，结果护士接报都有复述，而部分医师没有复述。2. 询问多名临床科主任对检验项目值修订后的应用满意度，均认为修订版附合临床需求。处理(Action)1. 大部分接报者已有复述，针对少部分医师没有复述，除通知相应科室加强传达外，嘱咐检验、超声科、心电图及放射科呈报人提醒接报人，共同使危急值信息传达准确无误。2. 进一步规范临床“危急值”报告处理制度，XX县人民医院检查/检验项目表（Ver.XXXX.05）3. 目前无需下一轮PDCA改进，继续检查执行该制度。

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