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2022主动脉弓腔内修复技术研究现状与展望（全文）主动脉弓是人体血管解剖最复杂和最重要的部位之一，涉及除心脏以 外所有脏器的供血主动脉弓较大的自然扭曲，复杂的血流动力学和大脑 对缺血、缺氧耐受性差等因素为主动脉弓部的外科治疗带来了极大的挑 战需要借助开胸、体外循环等技术的传统开放式手术是治疗主动脉弓部 病变的标准术式由于存在弓部病变的患者往往合并高外科手术风险，且 传统开放手术技术难度高、创伤大、并发症多，故该手术并未得到大范围 普及如何将创伤小、恢复较快的腔内技术应用至重建弓上分支动脉始终 是临床科研的热点内容与主动脉其他部位腔内治疗发展类似，主动脉弓 部腔内修复技术的发展也同样经历了从简单到复杂，从单分支到多分支， 从解剖修复到功能修复，从杂交手术到全腔内修复以及从常规器材到创新 器材的发展历程概括来说，弓上分支血管的重建技术包括：（1 ）基于 常规器材的平行支架技术；（2）基于常规器材和辅助措施的开窗技术；（3）基于创新器材的分支技术本文对以上三类技术的临床证据、优缺 点和未来发展趋势进行总结和讨论一、基于常规器材的平行支架技术平行支架技术采用了常规胸主动脉修复器材和外周动脉支架器材。

根 据两种支架的位置排列分为烟囱技术、潜望镜技术和三明治技术，其中烟 囱技术最为常用平行支架技术可用于重建弓上单分支、两分支和三分支, 安全性较高但有效性较低，通常用于弓上分支血管重建的挽救性治疗因 管”[5 ]相信这些创新器材的研发将大大促进〃完全腔内主动脉弓置换术〃 的发展进程支架间存在天然的缝隙，故该技术Ia型内漏发生率往往较高，多数文献报告为10%~20%o影响平行支架技术有效性的因素可大致概括为以下五个方面：（1 ） 主动脉弓锚定区长度；（2）主动脉弓形态；（3）主动脉移植物放大率选 择；（4）主动脉与分支血管支架移植物类型；（5）平行支架重建分支血 管的数量一般锚定区越长，弓部形态越好，支架移植物顺应性越好，主 动脉移植物放大率越合理及平行支架数量越少的患者预后越好Kanaoka 等［1 ］观察了 113例接受胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular repair, TEVAR ）治疗的弓部病变患者，发现近端瘤颈238 mm ,主体支 架血管直径之40 mm ,主动脉支架移植物放大14%与I型内漏率相关， 并分别可增加患者3.6倍、9.9倍和3.5倍的I型内漏发生率。

且锚定区 位于主动脉弓Ishimaru 0〜2区亦是造成I型内漏发生的危险因素另有 研究表明，增大主体支架放大率也可能会增加逆撕型A型夹层的发生风险 ［2］ o 2017年，Wang等［3 ］比较了接受单烟囱支架和双烟囱支架治疗的患者预后并发现，单烟囱术中I型内漏发生率为10% （10/101 ）, 而双烟囱术中I型内漏发生率达14.3% （3/21 ），且双烟囱支架术后有1 例患者发生支架移位综合比较显示双烟囱较单烟囱可造成明显升高的I 型内漏发生率［4 ］故主动脉弓三烟囱支架植入常不被推荐2018年《欧 洲主动脉弓外科指南》明确指出：（1 ）在累及主动脉弓部 Ishimaru 0~2分区且不适合行开放手术或转流手术的患者中，平行支架 技术推荐用于急诊TEVAR手术（推荐等级Ha ,证据等级C） ; （2）在择期手术中，如果有其他可行方案，烟囱不应作为第一选项（推荐等级 m,证据等级C）[5]二、基于常规器材和辅助措施的开窗技术开窗技术可分为体外预开窗和原位开窗该技术的优点在于无平行支架技术天然存在的缝隙，可以降低I型内漏发生率但同时开窗技术也改 变了支架移植物原本结构,会影响器材的长期耐用性并存在in型内漏发生 的风险。

体外预开窗基于主动脉弓的解剖形态对常规主动脉移植物进行改造,释放时将移植物的预开窗与分支血管开口对位，从而保留弓上分支血管故施行体外预开窗时需考虑：（1）术者对支架等器械的理解，且手术效 果严重依赖术者经验；（2）移植物改造会改变移植物结构和力学特点， 影响耐用性；（3 ）预开窗与分支血管开口对位的准确性；（4 ）患者卒中 及内漏风险等在一项纳入513例患者的大宗回顾性研究中，体外预开 窗的技术成功率可达98.6%术后30 d临床成功率、生存率以及免于二 次干预率分别为94.4%, 97.5%和97.1 %o 24个月后，临床成功率、 生存率和再干预率分别为88.2%. 94.9%和93.1 %术后30 d和随访过 程中的卒中率和再干预率分别为2.3%, 1.2%和2.9%. 3.6%[6],但 该研究中84.6%的患者为接受体外单开窗手术的患者针对体外双开窗 或三开窗的研究显示，体外多开窗技术成功率约90% ,围术期病死率可达10%[7 ]且既往研究证明行体外多开窗手术的患者卒中风险和入路 血管损伤等并发症仍不可忽视原位开窗是先将常规胸主动脉移植物释放并覆盖弓上分支血管，然后 经弓上分支血管采用激光或机械逆向破膜,继之以球囊扩张、支架植入的 方式开通移植物覆膜血管，从而实现弓上分支血管重建的技术。

原位开窗 使支架开窗部位与分支血管有更好的对位关系，能较好地避免I型内漏的 发生但缺憾在于：(1)技术操作比较复杂，可能带来血管损伤、卒中 等并发症；(2)多支弓上分支血管覆盖可能带来脑缺血风险，因此对弓 上多支血管的原位开窗重建之前应建立脑血流保护机制，以保证原位开窗 技术能在安全的脑供血环境下进行[8 ];( 3)原位开窗的破膜部位并无 法准确把握，可能存在残余狭窄；(4)原位开窗是对支架移植物器材的 破坏，对移植物耐用性存在影响，同时也存在m型内漏的可能一项纳入 30例原位开窗重建左颈总动脉(leftcommon carotid artery , LCCA ) 和无名动脉患者的研究显示，原位双开窗术后脑缺血发生率约为6.7% , 随访期间总生存率为92.3%[9]0但重建左锁骨下动脉(left subclavian artery , LSA )和LCCA的计算流体力学研究显示，原位双开窗可明显改 变血流动力学，导致支架移位或者附壁微血栓形成[10 ]目前预开窗和 原位开窗均属于器材的超适应证应用，在最近的指南中并未被做任何推荐三、基于创新器材的分支技术分支技术基于主动脉弓解剖而设计分支支架型血管。

分支技术根据重 建分支血管个数可分为单分支支架型血管、双分支支架型血管和三分支支 架型血管按分支设计的形态可分为内嵌分支和外翻分支两种类型内嵌 或外翻式设计的弓上分支血管支架避免了分支支架与主体支架衔接部位 发生内漏的风险，是目前弓部病变腔内修复器械创新研发的热点方向目 前绝大多数分支支架型血管仍在临床试验阶段，其安全性和有效性需要更 多的病例和时间来验证单分支支架血管单分支支架型血管包括Castor [微创医疗器械（上海）有限公司]、 WeFlow-Tbranch （杭州唯强医疗科技有限公司）、Valiant Mona LSA（简称Valiant,美国Medtronic公司）、TAG （美国Gore公司）和 Nexus （以色列Endospan公司）其中Caster为一体式单外翻分支 设计，WeFlow-Tbranch和TAG为模块内嵌分支设计，Valiant和 Nexus为模块外翻分支设计上述产品主要用于重建LSA而Nexus结 合颈部旁路手术主要用于重建无名动脉Caster作为国内商用单分支支架，目前已有上千例重建LSA应用经 验,并在此基础上做了一系列新的尝试有文献报道Castor 用于治疗Stanford B型主动脉夹层的成功经验，在纳入的73例患者 中，住院期间发生死亡1例，院内内漏发生率为5%。

随访1年和6年 病死率分别为5%和7% ,靶血管通畅率为93% [11 ]oWeFlow-Tbranch作为我国模块内嵌单分支产品代表,目前已完成 多中心临床研究的120例患者入组所有病例均为需要重建LSA的 Stanford B型夹层器材的有效性和安全性正在随访过程中相较国内产品，Valiant和TAG的临床研究进展非常缓慢2015年有报道Valiant支架临床试验最初纳入的9例患者技术成功率为100%,并截至2019年，无患者死亡、左上肢缺血、偏瘫、动脉瘤破裂 和中转开刀相关事件[12] o该研究于2018年再次纳入44例患者进行 有效性研究，并将对患者进行5年随访，随访结果尚未公布[13]o TAG 支架中的分支支架为锥形设计，旨在提高分支支架的封闭性在最初的可 行性试验中，22例患者围术期无死亡和卒中并发症发生，但1例患者在 随访6个月时发生支架相关死亡[14] 0 2021年，Dake等[15 ]发 表了 TAG单内嵌分支支架型血管的初步研究结果,31例患者纳入该研 究，技术成功率为100%30 d随访结果，分支血管通畅率为100% ,免 于内漏率为96.7% ,无死亡和偏瘫发生。

1年随访结果，非支架相关死亡 5例，再干预1例，无中转手术和瘤体生长的发生Nexus支架型血管用于腔内重建无名动脉，但同时需要结合LCCA 和LSA的旁路手术目前在接受Nexus治疗的28例患者中，Nexus 均被成功放置，30 d病死率为7.1% ,卒中率为3.6%一年随访结果显 示总病死率和卒中率为17.8% ,支架相关二次干预率为10.7% [ 16] o 上述三种国外产品的临床疗效仍需要证据的积累二）双分支支架血管双分支型血管包括Cook Multi-Branch（美国Cook公 司）、Relay （美国Bolton公司）和WeFlow-Arch （杭州唯强医疗科技有限公司）Cook Multi-Branch和Relay为一体化双内嵌设计， 区别在于两款产品主体支架大弯侧内嵌分支开口设计方式不同Cook Multi-Branch两个内嵌分支通过与主体支架大弯侧支架间"小钻石型"开 窗相连Relay大弯侧采用下沉式设计，为两个内嵌分支重建弓上血管留 出空间WeFlow-Arch采用了模块内嵌的设计理念，将升主动脉分成三 个腔道，分别用于重建无名动脉、LCCA和降主动脉由于操作过程避免 了弓上分支血管的阻断，因此不需要转流相关辅助技术。

Cook Multi-Branch双内嵌分支移植物目前取得的临床证据最多 早期的两项多中心研究结果显示，早期脑血管并发症发生率分别为15.8% 和11.1%,术者经验对疗效存在明显影响［17-18］2019 年,Verscheure 等［19］报道应用 Cook Multi-Branch 治疗 A 型 夹层Bental手术后远端慢性夹层动脉瘤的研究该研究共纳入70例患 者，其中63例内嵌双分支重建无名动脉和LCCA ,7例内嵌三分支重 建弓上三分支血管技术成功率为94.3%院内死亡或卒 中共3例（小卒中1例，大卒中并死亡1例及多器官功能衰竭死亡1 例）早期二次干预率为17.1%，原因为入路血管并发症中位随访301 d 后，患者病死率为11%,二次干预率可达29% ,其主要原因为夹层远端 延伸和内漏Relay支架最早在2013年由Piffaretti等［20 ］所报道，最初该支 架结合颈部血管的旁路手术仅重建了无名动脉，但成功隔绝了瘤腔，完成 弓部动脉瘤的腔内修复既往Relay的多项研究显示,该支架的院内病 死率为6.7%~28% ,卒中率为14%~36% ［ 21-24 ］ o其中两篇病例数 较少的文献报道了较高的病死率和卒中率。

在去掉这两篇文献后［21-22 ］, 病死率和卒中率接近2021年关于Relay支架新报道的数据，其包括来自 10个中心的43例患者研究结果显示，应用该支架后，患者院内病死 率为9% ,卒中率为26% （其中7%为致残性卒中），早期I型内漏率 为4%0在中位随访16个月后，有23%的患者死亡［25］ o根据现有 与既往研究来看，相。