2008年蓝田县新型农村合作医疗.doc

2008年蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病管理办法（试行）为扩大新型农村合作医疗受益面，更好地满足参合人员部分特殊门诊慢性病基本治疗需求，按照《蓝田县新型农村合作医疗管理办法(试行)》的要求，制定本办法一、合疗门诊补助的慢性病种类1．肺心病、老慢支、肺气肿2．脑血管疾病并发症、后遗症3．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）4．再生障碍性贫血5．恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗6．肝硬化7．肾病综合症、尿毒症8．精神病二、特殊门诊慢性病定点医疗机构根据慢性病诊疗需要，由县合疗经办中心在新农合定点医疗机构中选择确定特殊门诊慢性病的定点医疗机构三、申请慢性病合疗补助应提供的病历资料申请人在收集病史资料时，须提供二级以上医院的相关病种的诊断证明、检查报告单和病历资料若无住院史的，则根据病种不同收集近一年来门诊病历及以下病历资料： 1．肺心病、老慢支、肺气肿：x线报告单、心电图报告单、心脏彩超报告单、有关血生化等相关检查、化验报告单2．脑血管疾病并发症、后遗症：CT报告单或核磁共振（MRI）等相关检查报告单3．糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）：血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害征象的检查、化验报告单。

4．再生障碍性贫血：骨髓检查报告单、化验单5．恶性肿瘤、白血病患者的放疗、化疗：病理报告单、骨髓检查报告单、放疗单6．肝硬化：血常规，肝功，B超或CT 、MRI，肝穿刺活组织检查等7．肾病综合症：血常规、尿常规，血脂、肝功、肾功，B超，肾活检结果8．精神病：提供市级以上精神病专科医院的鉴定报告单四、特殊门诊慢性病的申报及认定（一）申报范围凡符合文件规定的慢性病之一的参合人员，均可提出鉴定申请患两种以上慢性病者需同时申报其它病种，申请人必须提供二级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料二）申报要求1．申请人须亲自携带合疗证、户口簿、所需鉴定疾病相关资料，到户口所在乡镇卫生院提出鉴定申请对确因疾病特殊、行动不便的参合患者，委托家属或由乡镇卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审2．初审合格后，乡镇卫生院须按要求逐项填写《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病申请审批表》（一式三份）、盖章，并与申请人提供的病历资料、2寸彩色照片（2张）一并装入档案袋3．已经确定享受特殊门诊慢性病补助的参合农民，要在下年继续享受特殊门诊慢性病补助的，次年须自主申请复审三）鉴定程序1．县合疗经办中心成立新型农村合作医疗特殊门诊慢性病补助技术鉴定小组，对个人申报的资料进行审核，对慢性病患者进行分类鉴定和确认，并根据鉴定结果予以公示。

2．对于通过鉴定的，建立个人档案，发给《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡》，方可按有关规定享受特殊门诊慢性病医疗费报销待遇，其用于鉴定疾病的门诊检查费用及日常相关检查费用可纳入补偿范围3．县合疗经办中心以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发乡镇卫生院及各特殊门诊慢性病定点医疗机构，用于患者报销时身份认定4．对申请未能通过鉴定的，由鉴定技术小组在《申请表》上注明原因，由县合疗经办中心通过乡镇经办机构返还申请人并做好解释、答复工作5．县合疗经办中心每年年初组织鉴定时，须对上年度通过鉴定、并重新自主提出复审要求的人员进行复审，对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者，取消特殊门诊慢性病补助待遇四）申报起止时间县合疗经办中心组织专家每季度进行一次鉴定，确认后指定定点医疗机构就医，鉴定有效期为参合本年度申报时间暂定为每季首月的5-10日五、特殊门诊慢性病医疗费的补助办法（一）补助标准特殊门诊慢性病的医疗费用实行限额补助，报销比例为50%补偿记入统筹范围，与住院补助累计每人每年不得超过10000元各种病每年累计补助限额为：老慢支500元，肺气肿500元，肺气肿合并肺心病1000元，老慢支合并肺心病1000元，脑血管意外并发症、后遗症1000元，糖尿病1000元，再障1500元，恶性肿瘤、白血病放化疗4000元，肝硬化4000元，肾病综合症、尿毒症5000元，精神病1000元。

二）补助办法1．就医诊疗必须在统筹期限及指定的定点医疗机构进行，，其符合《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录（2005年版）》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费以及治疗费、检查费，均可纳入补助范围2．患者就诊时医疗费先由个人现金垫付，县合疗经办中心每半年为特殊门诊慢性病患者核算报销一次，报销工作由特殊门诊慢性病定点医疗机构承担，时间另行发文通知申请补助时须提供医疗机构开出的有效发票、门诊病历、《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡》、合疗证补助登记栏复印件、户口簿复印件，到定点医疗机构合管科按规定进行申报3．受理定点医疗机构须将县合疗经办中心下发的通过鉴定的参合患者基础资料，与患者进行身份确认，无误后填写《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》和《慢性病补助汇总表》报县合经办中心进行审核，县合疗经办中心审核后将核报款项转付指定定点医疗机构，由定点医疗机构进行兑付，并填写《蓝田县新型农村合作医疗证》补助登记栏目4．报销时先核销家庭账户的费用，家庭账户全部使用完后，剩余费用用统筹资金按比例支付，超过规定以外的门诊费用自付5．各特殊门诊慢性病定点医疗机构与县合疗经办中心结算时，须提供患者《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病报销申请审批表》、合疗证已、门诊票据、《蓝田县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病医疗卡》。

6．对特殊门诊慢性病的用药实行分类管理，慢性病患者门诊用药应遵循：单一病种口服药，原则上为同类药品2种，最多不超过3种，合并症状不得超过4种，每次就诊用药量不得超过15日三）不予补助范围1．超出《西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005年度）》以外的药品费用2．与所鉴定疾病治疗无关费用3．在非指定医疗机构用药、治疗所发生费用4．鉴定疾病的并发症在门诊使用的药品费、治疗费不纳入补助范围5．不在本参合年度所发生的医药费用六、违规处理（一）利用特殊门诊慢性病弄虚作假，虚开药品或倒卖药品的患者，除追回所补助费用外，同时取消其特殊门诊慢性病补助待遇二）对于定点医疗机构同患者串通，利用虚开药品费用、特殊治疗次数等手段骗取合疗基金的，除追回所补助费用外，同时取消医疗机构合疗定点资格七、本办法拟定于2008年1月1日起施行八、本办法由县合管办负责解释 6 -。