2020消化不良的临床诊疗思维和处置关键（最全）.pdf

消化不良的临床诊疗思维和处置关键消化不良的临床诊疗思维和处置关键消化不良症状在人群中的发生率高达20%30%，诊治过程中的要点有：排查病因，判定症状的“功能性”抑或“器质性”；“器质性”病因的处置和随访决策；功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）症状的评估及处置策略同时，消化不良症状及其病因会随着个人精神心理、社会发展、生活方式的改变而不断变化因此，不同时代背景下对消化不良的诊治关键点均有不同侧重，在新冠肺炎疫情防控常态化以及后疫情时代，再次梳理消化不良诊疗思维和处置关键，是非常有实践意义的消化不良的概念消化不良的概念普通大众通常将所有与消化系统功能状态有关的不适都称为消化不良然而，作为医学专业术语，消化不良特指来源于胃和十二指肠脏器发生作为医学专业术语，消化不良特指来源于胃和十二指肠脏器发生于上腹部的症候群于上腹部的症候群沿用功能性胃肠病罗马诊断标准的描述，消化不良症状包括下列四种症状中的至少一种，而且不限于这四种症状：上腹胀，进餐早饱，上腹痛，上腹部烧灼感常见的不典型的消化不良症状还包括：恶心、呕吐、嗳气、食欲缺乏、上腹嘈杂等消化不良症状可以同时伴有胃灼热、反流，但此症状提示胃食管反流存在，而对十二指肠疾病无特异性的提示；消化不良症状也可以伴随腹胀、腹鸣、便秘、腹泻等提示肠道原因的症状，同样对胃和十二指肠疾病也没有提示作用。

消化不良症状可以由明显的胃和十二指肠结构异常、直接相关的邻近器官（如肝胆、肠道）疾病以及系统性（如代谢和内分泌）疾病等引发，被称为“器质性”消化不良经常规实验室检查（血、尿、便常规，肝肾功能及血液常规生化检查）和影像学检查（包括消化内镜检查）未发现明显异常，抑或发现某些异常，但不足以解释消化不良症状的成因，目前将此类患者表现出来的消化不良症状，称为FD对于对于 FDFD 的概念，必须澄清几点：的概念，必须澄清几点：“功能性”并不代表“没有病”，消化不良的症状是客观存在的对于FD，缓解或消除症状是主要的临床诊治目标未发现能够解释症状发生的原因，并不是说症状的发生没有病理生理学基础相反，探寻、思考和确定症状产生的可能病理生理学环节，是治疗用药的基础对于FD，强调“功能性”，并不排除症状伴随“器质性”问题，只是这些“器质性”问题不被认为是消化不良症状的主要成因器质性”消化不良的症状，针对能够解决的“器质性”病因是治疗重点，同时亦可使用 FD 的治疗药物消化不良的诊断排查和临床评估消化不良的诊断排查和临床评估主诉消化不良的患者首次就诊、未经医学检查和评估，暂被称为未经检查的消化不良患者排查症状产生的原因是接诊医生的首项规程。

排查的项目包括病史采集、体格检查、实验室检查和消化内镜检查等病史采集中首先需要强调的是“报警征象”概念消化不良患者的所谓“报警征象”，通常是指提示除外症状需要处置以外，可能存在严重“器质性”疾病或潜在演变成重大健康问题的征兆需要排查和关注的“报警征象”需要排查和关注的“报警征象”包括：包括：剧烈的初发症状，如腹痛、腹胀等，尤其是老年人初发的症状；伴有慢性消耗性表现，如不明原因贫血、消瘦；呕血、黑便；发现腹部包块；吞咽困难；发热、严重腹泻等；消化不良症状伴有严重的精神和情绪异常，如轻生、幻觉和过度偏执等；有消化道恶性肿瘤、其他系统有遗传倾向疾病家族史患者，出现患病亲属类似的症状等有“报警征象”的消化不良患者，强烈推荐进行足够的实验室和特殊有“报警征象”的消化不良患者，强烈推荐进行足够的实验室和特殊检查，排查可能的病因检查，排查可能的病因按照目前的广泛共识，幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）感染率超过 10%的地区，接诊胃镜检查的消化不良症状患者时，检查和明确Hp 感染状况是必要的鉴于Hp 感染根除治疗的疗程有限，根除造成的酸分泌增加或肠道微生态改变，多数患者在26 周内获得耐受或恢复，一旦明确有 Hp 感染，一律推荐根除治疗，除非其有根除Hp 治疗的反指征，如不能耐受根除治疗药物的患者、相对较高龄患者、系统性免疫功能障碍。

一般认为Hp 相关的消化不良，在成功根除Hp 后，症状会得到长期的缓解Hp 相关的消化不良症状，不应归于FD 之列初发、低严重程度、低频度（每周少于2 次）的消化不良症状并不一律推荐行血、尿和便常规，以及肝肾功能及血液生化项目的检查但经过经验性的生活行为指导和药物治疗24 周疗效不佳的患者，推荐进行上述检查上腹部脏器如肝胆胰脾B 超检查，以及心电图、心肌酶谱等，甚至内分泌和代谢相关的实验室检查也被推荐用于有相关“报警征象”，以及经过经验性的生活行为指导和药物治疗24 周疗效不佳的患者特别强调的是消化内镜，尤其是上消化道内镜（一般称作胃镜），是消特别强调的是消化内镜，尤其是上消化道内镜（一般称作胃镜），是消化不良症状诊断实践中的必需项目化不良症状诊断实践中的必需项目胃镜检查发现的胃和十二指肠的结构异常（包括术后状态）、黏膜恶性肿瘤、广泛的黏膜活动性炎症改变、溃疡及其并发症改变等均可以被认为是“器质性”消化不良当然，并不排除这些患者的消化不良症状具有“功能性”的病理生理学机制胃镜观察结果发现胃和十二指肠结构及黏膜大致正常，包括轻度的慢性糜烂、充血，轻度的萎缩性胃炎（木村分型C1、C2、C3 范围以内），胃息肉、黏膜下间质瘤等，没有明确的循证依据证实其与消化不良症状的确切关联性。

这些患者的消化不良支持为FD值得提出的是，上面提到的所有排查和检查手段，均不能绝对排他性地上面提到的所有排查和检查手段，均不能绝对排他性地区分消化不良的“器质性”和“功能性”区分消化不良的“器质性”和“功能性”在消化不良的长期治疗和随访过程中，所谓 FD 也可能被发现“器质性”病因，或者有新出现的“器质性”问题功能性消化不良的诊断标准功能性消化不良的诊断标准FD 的诊断标准沿用功能性胃肠病罗马诊断标准中的描述FDFD 是明显是明显影响患者日常行为的胃影响患者日常行为的胃-十二指肠功能性疾病状态，十二指肠功能性疾病状态，具有一个或多个以下具有一个或多个以下症状：症状：餐后饱胀，早饱，中上腹痛，中上腹部烧灼感常规的检查（包括消化内镜）不能解释症状产生的原因，病史在6 个月以上，近 3 个月符合上述标准临床表现可分为两种亚型：餐后不适综合征（postpran dialdistresssyndrome，PDS），特征是进餐后引发消化不良症状；上腹痛综合征（epigastricpain syndrome，EPS），特征为上腹痛或烧灼感，不确定发生在餐后，可发生在空腹，可随进餐而改善PDSPDS 的诊断标准必须包括以下的诊断标准必须包括以下1 1 项或项或 2 2 项症状，项症状，且症状的频度至少每周且症状的频度至少每周3 3 日：日：餐后饱胀不适（以致影响日常活动），早饱不适感（以致不能完成平常的进餐量）。

常规检查（包括胃镜检查）未发现可解释上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据诊断前症状出现至少6 个月，近 3 个月符合上述标准PDS 患者也可以存在中上腹痛或烧灼感、中上腹胀气、过度嗳气和恶心但呕吐要考虑其他病症胃灼热不是消化不良的症状，但常与本病并存如症状在排便或排气后减轻，通常不应将其考虑为消化不良的症状其他个别消化症状或症状群（如胃食管反流病和肠易激综合征）可与PDS 并存EPSEPS 的诊断标准必须包括以下的诊断标准必须包括以下1 1 项或项或 2 2 项症状，且症状的频度至少每周项症状，且症状的频度至少每周1 1 日：日：中上腹痛（以致影响日常活动）；中上腹烧灼感（以致影响日常活动）常规检查（包括胃镜检查）未发现可解释上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据诊断前症状出现至少6 个月，近 3 个月符合上述标准EPS 的上腹部疼痛可因进餐诱发或缓解，或者可发生在空腹时，也可以同时存在餐后中上腹胀气、嗳气和恶心持续呕吐提示可能为其他病症胃灼热不是消化不良的症状，但常与本病共存疼痛需不符合胆囊或Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准如症状在排便或排气后减轻，通常不应将其考虑为消化不良的症状。

其他消化症状或症状群（如胃食管反流病和肠易激综合征）可与EPS 并存罗马的 FD 标准诊断强调，如被诊断为FD，必须符合 PDS 和/或 EPS 的诊断标准，PDS 和 EPS 可以重叠存在关于关于 FDFD 的诊断和评估，笔者强调三点，提请一线临床工作者注意：的诊断和评估，笔者强调三点，提请一线临床工作者注意：首先，罗马诊断标准很大程度上保证被诊断为FD 患者症状的同质性，有利于把握 FD 症状的病理生理学机制，方便FD 临床科研和学者交流而我国临床实践中的消化不良的症状谱和症状重叠情况更加复杂，合并的临床问题（如慢性胃炎的黏膜损伤状态、精神心理因素等）也非常多样和个体化其次，消化不良病因排查、FD 的确认以及处置是一个连续的、诊疗思维开放的医学实践过程，疾病本身以及对疾病的认识不是一成不变的最后，消化不良诊治水平提高的重点在于：排查症状的病因，既不漏诊重要的器质性问题，又不过度检查浪费医疗资源；把握临床处置目标，确定临床问题的关键机制和治疗靶点，精准选择治疗药物；改进医患交流，重新树立患者对疾病的正确认知和应对确立临床处置目标确立临床处置目标尽管上消化道内镜观察到的胃黏膜炎症表现以及组织病理损伤状态与消化不良的症状之间缺乏有证据支持的关联性，但是慢性胃炎和FD 合并在同一个患者身上，医患双方，尤其是患者，不可避免地产生对疾病认识上的混乱。

因此确立处置目标是FD 诊断明确后的首要步骤现阶段临床实践中，可以将明显的（偏离正常人范围的）慢性胃炎胃黏膜损伤状态分为两类：胃黏膜上皮层不连续，即所谓的糜烂一般在去除病因（Hp、胃酸、胆汁酸、药物、食物等因素）基础上，24 天即可得到恢复慢性萎缩性胃炎改变基础上的肠化生，甚至不典型增生事实上，随年龄的增长以及胃腔内环境的变化，接受胃镜检查时对胃窦向胃底方向（尤其是胃小弯侧）的黏膜进行活检的患者，被诊断具有萎缩改变的概率约为 40%，肠化生改变者为 30%70%多数人属于正常范多数人属于正常范围而不需要针对性治疗围而不需要针对性治疗一般认为进一步区分胃不完全大肠型肠化生以及不典型增生者，才需要针对性治疗（去除病因：Hp、食物、胆汁酸等；尝试使用促黏膜稳定修复药物或抗氧化营养成分等），并增加胃镜随访的频度除外这两类状况，FD 伴随的包括内镜检查的“慢性胃炎”均不应是临床处置的目标主要的临床治疗目标应是消化不良症状主要的临床治疗目标应是消化不良症状针对症状产生的关键机制，精准高效地处置针对症状产生的关键机制，精准高效地处置消化不良症状产生的病因和发病机制比较复杂，因此，临床处置临床处置 FDFD 的的策略应是去除病因，针对症状的关键病理生理机制精准使用药物。

策略应是去除病因，针对症状的关键病理生理机制精准使用药物机体外部机体外部 FDFD 的病因或诱因包括：的病因或诱因包括：精神心理因素精神心理困扰以及感官的不良刺激会通过中枢神经和胃肠道神经的交互影响引发FD 症状激惹焦虑的情绪反应往往伴随胃肠对伤害性刺激反应的敏感性升高，伴随胃肠道功能不协调增强的表现（如腹痛、烧灼感、反酸、腹鸣、腹泻等）；而压抑抑郁的情绪反应，往往伴随胃肠道生理功能和自主神经反馈性调节功能下降的紊乱（餐后不适、饱胀、食欲缺乏、便秘等）；对于 FD 患者，鼓励保持平和的心情，积极但不苛求的生活态度，善于规划、注重实施、不担心和不纠结结果的工作作风食物因素刺激性食物与胃酸分泌增加和胃蠕动过度有关，建议FD 患者注意适当避免生活环境和食物的微生态背景生活行为的生物节律性改变（包括睡眠和进食节律等）对健康状态的认知和应对行为FD 患者应恢复和保持符合生物节律的饮食和起居习惯避免不科学的保健理念，避免对健康状态和症状的过度关注和担忧，以及投入过度的时间和精力FDFD 症状产生的机制是药物治疗的靶标。