出院诊断与手术操作填报原则(郭).pdf

出院诊断及手术操作填报原则出院诊断是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成一、 主要诊断填报原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。

九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（ G）、产次（ P）、胎方位、胎儿和分娩情况等十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊断二、其他诊断填报原则（一）其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况，包括并发症和合并症并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。

合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的二）填写其它诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病三）下列情况应当写入其它诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病四）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其它情况等）写入其它诊断三、手术及操作填报原则（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作主要诊断选择案例【主要诊断填报原则】（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

案例 1【病历摘要】 5 岁男童，以头痛 10 天加重伴发热呕吐 5 天入院，既往有法洛氏四联症病史查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎 经 脱水降颅压、抗病毒治疗， 2 周后症状缓解治愈出院诊断示例】出院诊断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由主要诊断填报原则】（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断案例 2【病历摘要】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战 10 余天入院 ，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培兹为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克诊 断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克 后依据血培兹药敏结果抗感染治疗，病愈出院诊断示例】出院诊断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断 脓毒性休克【案例评析】有明确的血培兹结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断主要诊断填报原则】（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断案例 3【病历摘要】患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻内镜下鼻中隔矫正，术后病情好转出院。

诊断示例】出院诊断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎【 手术操作】手术及操作名称2015 年 3 月 11 日 鼻内镜下鼻中隔矫正术【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术，根据主要手术与主要诊断一致的原则，应选择鼻中隔偏曲为主要诊断主要诊断填报原则】（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断案例4【病历摘要】患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹 2 周收入院，既往有高血压病史 1 年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确 诊断，对症治疗后病情好转出院诊断示例】【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主出院诊断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断 原发高血压病要诊断 【主要诊断填报原则】（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断案例 5【病历摘要】患者女童，3 岁，因发作性抽搐 2 小时急诊入院，体温正常入院后 给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗诊断示例】出院诊断【案例评析】主要诊断抽搐原因待查患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。

主要诊断填报原则】（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断案例 6【病历摘要】患者女性，66 岁，因间断喘憋、下肢水肿 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院 既往风湿性心脏病 30 年、冠状动脉粥样硬化性心脏病 10 余年 入院后给予抗心衰治疗病情好转出院诊断示例】出院诊断主要诊断慢性心力衰竭急性加重【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确 ，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重 【主要诊断填报原则】（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断案例 7【病历摘要】患者男性，51 岁，因呕血 1 天住院，既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院诊断示例】出院诊断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血，则主要诊断应选择该并发症 【主要诊断填报原则】（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。

案例8.1.1 【 病历摘要】患者女性，53 岁，因 B 超发现子宫肌瘤2 月入院 入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2 天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院诊断示例】出院诊断主要诊断子宫平滑肌瘤【手术名称】其他诊断切口疝伴小肠梗阻手术日期手术及操作名称2015年 3 月 2 日腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术2015年 3 月 6 日腹壁切口疝修补术【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断案例8.1.2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2 年入院腹部B 超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术术后 3 天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院诊 断示例 】出院诊断【手术示例】主要诊断慢性胆囊炎合并胆囊结石其他诊断急性前壁心肌梗死主要手术腹腔镜下胆囊切除术其他手术冠状动脉支架置入术【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。

案例 9.2【病历摘要】患者男性，56 岁，因头痛、案例 8.2恶心、呕吐 1 周入院 既往肺癌术后 5 年，【病历摘要】患者男性，80 岁，因发热、咳头部 CT 提示颅内占位性病变，考虑肺癌脑嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入转移，入院后行开颅手术治疗，手术后患者院既往多种基础疾病，入院后痰培兹为金病情好转平稳出院黄色葡萄球菌，血气分析提示 II 型呼吸衰竭，【诊断示例】出院诊断给予抗炎、平喘等药物，以及有创呼吸机辅【案例评析】本例主要诊断肺癌脑转移助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁对继发肿瘤进行手其他诊断肺癌术后心肌梗死 ，给予保守治疗，后病情逐渐加重，术治疗，主要诊断为治疗无效死亡继发肿瘤诊断示例】出院诊断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例评析】患者高龄，此次因肺炎入院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断主要诊断填报原则】（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断2. 本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

3. 本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断4. 本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断案例 9.1 【病历摘要】患者男性， 76 岁，因确诊胃癌 4 月入院 入院前行 5 次化疗本次住院行胃癌根治术手术后患者病情好转出院诊断示例】出院诊断【案例评析】本主要诊断胃腺癌例对肿瘤行手术治疗，主要诊其他诊断低蛋白血症断为肿瘤案例9.3【病历摘要】患者女性，60 岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic 期 G2 第 3 次术后化疗后入院，本次住院行第 4 次化疗诊断示例 1】出院诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic 期 G2主要诊断术后第4 次化疗【诊 断示例2】出院诊断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗【诊 断示例3】出院诊断主要诊断恶性肿瘤术后化疗【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放 / 化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式本次住院行放 疗或化疗不能只写“肿 瘤” ,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数案例9.4【病历摘要】患者女性，81 岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力 2 天入院 。