肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识（2021）要点.docx

肝硬化门静脉高压症多学科诊治（基于肝静脉压力梯度）专家共识（2021 ）要点1概述肝硬化门静脉高压症是指在肝硬化基础上，门静脉系统血流受阻/血流量增加，导致门静脉及其属支压力升高，并由此引起的一系列临床综合征主要临床表现为食管胃静脉曲张、脾大脾亢、顽性腹水、肝肾综合征、肝性脑病等，其中食管胃静脉曲张破裂出血是临床最常见的消化道急症之-O本专家共识将肝硬化门静脉高压症及其并发症作为一个整体进行阐述，并针对其疾病发生发展的特定环节，强调多学科多角度的个体化综合 治疗2 病理生理基础当各种原因导致肝硬化时，肝脏结构及血管功能发生改变，门静脉血流阻 力增加，从而导致门静脉压力增高（图1\门体侧支循环开放是最早出现的临床表现之一，常见的侧支包括食管胃 底静脉、腹壁静脉、直肠周围静脉和腹膜后静脉内脏血管的舒张还可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活从而弓I起 水钠潴留、血容量和心输出量增加，即高动力循环状态，并最终导致门静脉血流和压力进一步增加3诊断与分期正常门静脉压力为13 ~ 24cmH2O ,平均18cmH2O ,肝硬化门静脉高压 症时可达30~50cmH20直接测量门静脉压力梯度创伤大、风险高，目 前临床上公认最准确的评估方法是肝静脉压力梯度（HVPG ）测定,即经 颈静脉插管测定肝静脉楔压与肝静脉自由压之差，具体操作方法本共识推 荐采用中国门静脉高压诊断与监测研究组的《中国肝静脉压力梯度临床应 用专家共识》。

HVPG的正常范围是3〜5mmHg , HVPG > 5 mmHg即可定义为门静脉 高压，>10mmHg为有临床意义的门静脉高压，也是诊断临床显著性门 静脉高压的金标准，>12mmHg是曲张静脉出血的阈值，>16mmHg提 示易出现难控制的并发症，N20mmHg提示曲张静脉出血后止血效果差HVPG与肝硬化门静脉高压症不同分期之间的关系见图2当5 mmHg < HVPG <12mmHg时，患者一般处于肝硬化代偿期，很少出现静脉曲 张等相关并发症当12mmHg20% ,可评定为 治疗方案有效。

4.1.1代偿期肝硬化门静脉高压症的治疗HVPG < 12mmHg时，患者 大多处于肝硬化代偿期，很少发生食管胃静脉曲张等相关并发症，Child 分级大多属于Ao4.1.1.1 5 mmHg < HVPG < WmmHg ,无静脉曲张建议在病因治疗 基础上定期随诊4.1.1.2 5 mmHg < HVPG < WmmHg ,有静脉曲张无出血史，建议 在病因治疗基础上辅以药物治疗；有出血史，采用内镜治疗4.1.1.3 10mmHg12mmHg时，患 者大多处于肝硬化失代偿期，易发生食管胃静脉曲张破裂出血等相关并发 症对于失代偿期患者，推荐结合HVPG、肝功能Child-Pugh分级和上 消化道出血病史综合制定治疗方案，并依据治疗效果选择后续治疗方案（图4 \对于尚未开展HVPG测定的中心，可依据肝功能Child-Pugh 分级、上消化道出血病史和其他相关并发症综合制定治疗方案。

4.1.2.1 12mmHg20mmHg , Child A/B级，无上消化道出血病史和出血 风险，建议首选TIPS治疗如治疗效果好,可随诊观察,如治疗效果差, 建议采用手术治疗，同时作为肝移植候选者4.1.2.4 HVPG>20mmHg , Child A/B级，有上消化道出血病史，建议如治疗效果差，建首选TIPS或手术治疗如治疗效果好，可随诊观察, 议作为肝移植候选者4.1.2.5 HVPG>12mmHg ,Child C级，建议TIPS或作为肝移植候选者, 在等待肝源的同时，可采用TIPS作为桥接治疗4.2治疗策略4.2.1病因治疗 肝硬化门静脉高压症的始动因素在于肝脏结构或功能 改变所导致的门静脉压力升高，因此病因治疗应贯穿于治疗的始终。

4.2.2药物治疗 药物治疗的目的在于控制肝硬化门静脉高压症的各种 并发症，可作为食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防、二级预防和急性出血治疗4.2.2.1非选择性B受体阻滞剂主要用于出血风险大的轻度食管胃静 脉曲张和中重度食管胃静脉曲张的预防治疗42.2.2生长抑素及其类似物主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出血 的治疗42.2.3血管加压素及其类似物主要用于急性食管胃静脉曲张破裂出 血的治疗42.2.4 H 2受体拮抗剂或质子泵抑制剂主要用于急性食管胃曲张静脉 破裂出血的治疗42.2.5利尿药物利尿药物是治疗肝硬化腹水的主要方法42.2.6降氨药物高氨血症是肝性脑病发生的重要因素之一，降氨药物 的主要机制减少肠道氨的生成和吸收4.2.3内镜治疗内镜治疗的目的在于食管胃静脉曲张的诊断和鉴别诊 断、判断门静脉压力、预防和治疗食管胃曲张静脉的破裂出血内镜治 疗应在药物治疗的基础上实施，非选择性B受体阻滞剂联合内镜治疗是食 管胃静脉曲张破裂出血首选的二级预防方案内镜治疗主要包括：内镜下 曲张静脉套扎术（EVL \内镜下曲张静脉硬化剂注射（EIS X内镜下组织 黏合剂注射（ETI \自膨式食管金属支架植入（SEMS ）等。

4.2.3.1 EVL EVL的适应证主要包括:急性食管胃静脉曲张破裂出血， 手术后曲张静脉再发破裂出血，中重度食管胃静脉曲张虽无出血史但存在 出血倾向，既往有曲张静脉破裂出血史的二级预防4.2.32 EIS EIS的适应证同EVL业匕外还包括不适合行套扎治疗的患者42.3.3 ETI ETI治疗的适应证同EVL和EIS治疗具体治疗方法采用"碘 油-黏合剂-碘油”三明治夹心法或"聚桂醇-黏合剂-聚桂醇”三明治夹心法42.3.4 SEMS采用SEMS治疗可能比球囊压迫更安全有效，可以作为此 类患者实施后续治疗的桥梁4.2.4介入治疗 介入治疗的目的在于通过血管途径分流门静脉血流/阻 断静脉曲张血流介入治疗主要包括：经颈静脉肝内门体静脉分流术 （TIPS 1球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术（BRTO ）、脾动脉栓塞术、经皮 经肝穿刺门腔静脉分流、经下腔静脉直接门脉分流等4.2.4.1 TIPS TIPS是指经颈静脉入路，在肝实质中建立肝静脉/下腔静脉 与门静脉之间的分流通道，减少血流阻力，从而降低门静脉压力1=14.2.42 BRTO BRTO是基于胃肾分流的基础治疗孤立性胃静脉曲张出血的介入治疗技术。

4.2.5外科治疗 尽管药物、内镜和介入治疗在肝硬化门静脉高压症的治 疗中已经成为首选，但仍然无法完全取代外科治疗夕卜科治疗主要用于经 上述治疗效果不理想/不宜行上述治疗的Child A/B级患者,对于Child C级患者应首选肝脏移植4.3随诊与监测肝硬化患者并非一开始就发生门静脉高压，因此对于有肝硬化背景的患 者，应重点做好随诊工作对于初步治疗效果理想，尤其是有食管胃曲张 静脉破裂出血的患者，也应重点随诊4.3.1监测手段对于所有肝硬化门静脉高压症患者常规监测手段主要 包括：实验室检查（血常规、肝功能、凝血功能、肿瘤标志物等）、肝脾 超声、CT或MR等相关影像学检查、定期内镜筛查对于特殊病因所致 的肝硬化患者还应进行病因学监测4.3.2随诊频率 所有肝硬化门静脉高压症患者应每年进行实验室、影像 学以及病因学监测对于初次筛查无静脉曲张的患者，每2 ~ 3年复查内 镜；对于初次筛查存在轻度静脉曲张的代偿期患者，每［〜2年复查内镜; 对于治疗后静脉曲张基本消失的失代偿期患者，每6 ~ 12个月复查内镜5展望5.1肝硬化门静脉高压症的无创检查技术5.1.1肝脏瞬时弹性成像肝脏硬度值检测5.1.2基于影像学检查的无创诊断模型5.1.3其他5.2肝硬化门静脉高压症的多学科团队诊疗模式。