医院早产儿管理指南.doc

早产儿管理指南早产儿是指出生时胎龄< 37周的新生儿,其中出生体重< 1500 g者为极低出生体重儿(VLBW) , < 1000 g为超低出生体重儿( ELBW) 在早产儿中,胎龄< 32周或出生体重< 1500 g者临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重点由于早产儿已逐渐成为新生儿领域的重要问题,新生儿学组经过讨论,制定《早产儿管理指南》,供各单位参考一、出生前和出生时处理1、了解病史:对可能发生早产者,新生儿医师要尽早参与,详细询问病史,了解孕期母亲和胎儿情况,早产的可能原因,是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防,评估分娩时可能发生的情况,作好出生时的处理准备2、积极复苏:早产儿出生时产科合并症可能较多,窒息发生率较高,对窒息儿出生时要积极复苏,动作要快且轻柔,产科与新生儿科医师要密切合作复苏后要仔细评估全身状况二、保暖出生后即应给予保暖,产房温度应保持27～28℃出生后迅速将全身擦干,放在预热棉毯中,尽量不让患儿裸露,在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中维持恒定的适中温度对早产儿非常重要,早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32 ～35℃左右(表1) 暖箱相对湿度一般为60%～80% ,胎龄和出生体重越低,暖箱相对湿度要高一些,对超低出生体重儿,暖箱湿度对维持体液平衡非常重要,国外有些单位采用较高的湿度(表2) ,但要注意预防感染。

为保持体温稳定,各种操作尽量在暖箱中进行,如需暂时离开暖箱亦应注意保暖,对出生体重较大(超过2000 g)的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖表1　不同出生体重早产儿适中温度(暖箱)出生体重( kg) 暖箱温度35℃ 34℃ 33℃ 32℃1．0～ 初生10 d 10 d～ 3周～ 5周1．5～ — 初生10 d 10 d～ 4周2．0～ — 初生2 d 2 d～ 3周表2　超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度日龄( d) 1～10 11～20 21～30 31～40温度( ℃) 35 34 33 32湿度(% ) 100 90 80 70三、呼吸管理1、一般吸氧:包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。

如吸室内空气时经皮血氧饱和度( TcSO2 )低于85% ～87%并有呼吸困难者,应给予吸氧要尽可能采用有空气与氧气混合的气源,头罩吸氧总流量为4～6 L /min对日龄较大者可用鼻导管吸氧,氧流量0.5 L /min左右早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度,严格控制吸入氧浓度,根据TcSO2 或血气检测调整吸入氧浓度, 一般将TcSO2 维持在88% ～93%左右即可,不宜高于95%2、持续气道正压呼吸:对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP) , CPAP能使肺泡在呼气末保持正压,有助于萎陷的肺泡重新张开CPAP压力以4～6 cm H2O (1 cm H2O = 0.098 KPa)为宜,吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至< 014及时使用CPAP可减少机械通气的使用3、机械通气:如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO2 升高[ > 60～70 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa) ]、PaO2 下降( < 50 mm Hg) ,则改用机械通气一般先用常频机械通气,根据病情和血气分析调节呼吸机参数。

如常频机械通气效果不理想,可使用高频机械通气4、肺表面活性物质的应用:对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质( PS)治疗,要早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,即可给药,不必等到X线出现典型NRDS改变才给药剂量每次100 mg/kg左右,对重症病例给药剂量可以适当加大给药次数根据病情需要而定,如吸入氧浓度> 0.4或平均气道压> 0.78 kPa (8 cm H2O) ,可考虑重复给药,有些重症病例需给2～3次对轻度和早期NRDS可采用PS +CPAP方法,即先给PS,然后拔除气管插管,用鼻塞CPAP维持PS有2种剂型,干粉剂和混悬剂,均须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀,可放在暖箱中预热用PS前先给患儿清理呼吸道,然后将PS经气管插管注入肺内预防用药:对胎龄小于28周和出生体重小于1000 g的早产儿,出生时可考虑给PS预防,在复苏后经气管插管给药,给1次,剂量100 mg/kg5、呼吸暂停的防治: ①加强监护:包括仪器监护、医师护士的密切观察将患儿头部放在中线位置,颈部姿势自然,置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻②刺激呼吸:发生呼吸暂停时予托背、弹足底,出现青紫需气囊给氧。

③药物治疗:氨茶碱:负荷量4～6 mg/kg,静脉滴注, 12 h后给维持量每次2 mg/kg,每天2～3次,保持血药浓度在5～15μg/ml,疗程5～7d氨茶碱缺点是半衰期短需多次给药,不良反应较多,有烦躁、心动过速、惊厥、胃肠道出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水及高血糖等枸橼酸咖啡因:半衰期较长,不良反应较少,脂溶性高,透过血脑屏障快负荷量20mg/kg(相当于咖啡因10 mg/kg) , 24 h后给维持量5 mg/kg,每天1次,静脉滴注,使血药浓度维持在10～20μg/ml纳洛酮:主要用于母亲产前( 4～6 h)用过麻醉剂如度冷丁者(母亲吸毒者禁用) ,或经氨茶碱治疗后效果不理想者,剂量0.1 mg/kg,静脉滴注,必要时4～6 h重复使用④其他治疗:频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,可使用鼻塞CPAP使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气,呼吸机参数一般不需要很高继发性呼吸暂停者,应积极治疗原发病6、支气管肺发育不良(BPD)的防治:应采取综合防治措施①呼吸支持: BPD患儿对呼吸机和吸氧产生依赖,要以尽可能低的平均气道压力和吸入氧浓度,维持血气指标基本正常,争取尽早撤离呼吸机。

②限制液体量: BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关,应限制液体入量,一般每天100～120 ml/kg可使用利尿剂,但利尿剂易引起电解质紊乱,剂量宜小,可用双氢克尿塞和氨体舒通口服,或速尿每次0.5 mg/kg,每天1次③糖皮质激素:激素具有抗炎作用,治疗BPD有一定疗效,但不良反应较多,不能常规使用激素治疗或预防BPD对严重病例可适当使用,以气道局部雾化给药为宜, 50μg/次,每天2次,疗程1周④抗感染: BPD患儿常并发肺部感染,而感染可促使BPD的发生和发展,抗感染治疗非常重要,多做痰培养,根据药敏结果选用抗生素⑤营养支持:给足够的热量,每天100～120( kcal/kg) ,需及时补充微量元素和维生素四、动脉导管开放( PDA)的治疗早产儿PDA发生率较高,尤其是胎龄较小者如PDA分流量较大可发生心功能不全,使病情加重,出现呼吸困难、青紫、心率> 160次/min、肝肿大,心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音,可采用心脏超声检查确定诊断对合并心功能不全的PDA应给予治疗1、限制液体量:一般每天80～100 (ml /kg) 2、消炎痛:日龄0～7 d者首剂0.2 mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg,每剂间隔12 ～24 h,大于7 d者三次剂量均为0.2mg/kg。

一般静脉滴注,也可口服或栓剂灌肠,日龄小于7 d者疗效较好消炎痛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重、血钠降低、血钾升高等3、布洛芬:如考虑消炎痛不良反应较多,也可使用布洛芬首剂10 mg/kg,第2、3剂每次5 mg/kg,每剂间隔时间24 h,一般静脉滴注,也可口服布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少4、手术治疗:若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管,并严重影响心肺功能时,可考虑手术结扎五、早产儿脑损伤的防治1、颅内出血:主要表现为室管膜下2脑室内出血,预防早产儿颅内出血的主要措施包括:维持血压稳定和血气正常,保持体温正常,避免液体输入过多过快、血渗透压过高,减少操作和搬动、保持安静生后常规用VitK1 1 mg静脉滴注,给1次影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,为能早期诊断早期治疗,对出生体重< 1500 g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,生后第14天和30天随访B超,以后还要定期随访,必要时行头颅CT检查2、脑室周围白质软化( PVL ) : PVL 与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染等因素有关,多发生在极低或超低出生体重儿临床症状不明显,可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难,严重者发生脑瘫。

对出生体重< 1500 g者在生后第3～4天可进行床旁头颅B超检查,在第4周随访B超,必要时行头颅CT或MR I检查PVL尚无有效的治疗方法,要重视预防对已发生的早产儿PVL,应定期随访头颅B超和神经行为测定,强调在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症六、感染的防治1、诊断:早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化对发生感染者要尽可能获得病原学资料早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱β内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见2、预防:早产儿感染应以预防为主,要严格遵守消毒隔离制度,尽可能减少接触患儿,减少侵袭性操作,每次检查患儿或操作前,都必须认真洗手各种监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)要严格消毒3、治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。

对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IV IG)或冰冻血浆对机械通气合并肺部感染者,应加强局部治疗和肺部物理治疗七、保持血糖稳定1、 低血糖症: 不论胎龄和出生体重,凡血糖低于2.2mmol/L (40 mg/dl) ,为低血糖症,早c产儿出生后应常规监测血糖,每天3～4次,直到血糖稳定早产儿反复发生低血糖易导致脑损伤,应积极防治: ①早期喂养:对可能发生低血糖症者生后1 h即开始喂5%葡萄糖,生后2～3 h开始喂奶②静脉滴注葡萄糖:血糖低于2.2 mmol/L (40 mg/dl)不论有无症状,应给10%葡萄糖6～8 mg/ ( kg·min)静脉滴注,如血糖低于117 mmol/L (30 mg/dl)应给10%葡萄糖8～10 mg/ ( kg·min)静脉滴注,维持血糖在正常范围对反复发生或顽固性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗2、高血糖症:血糖超过7 mmol/L (125 mg/dl)为高血糖症,主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快;应激性高血糖症;药物性高血糖症高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿,甚至发生脱水,为高渗性脱水,出现烦躁不安,而脱水体征不明显。

防治: ①监测血糖:出生数天要监测血糖,根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度②控制葡萄糖滴入速度:稀释药。