57. 食道癌描述.doc

食道癌变的基本常识第一节、基本概述 食道肿瘤是常见的一种 恶性肿瘤，多发生在 50 岁以上的男性，北方比南方多食道内很小的肿瘤通常不引起明显症状当疾病到了晚期阶段，最常见的症状为吞咽困难病人在吞咽食物时可有食物下行受阻的感觉，饮用汤水后症状消失，此类症状可反复出现随着肿瘤不断长大，食道变得越来越狭窄，以致最后连进食流质食物也困难食道梗阻可以引起病人严重的营养不良，也常常是导致死亡的原因 食道癌也可以引起消化不良心口灼热、呕吐、噎塞以及胸骨后针刺样疼痛肿瘤细胞常由食道粘膜侵入肌层，再进而侵犯纵膈肿瘤的局部浸润可以导致纵隔炎以及气管食管痿食道癌的远处转移部位包括肝、肺或骨骼一般的说，远处转移灶所致的症状(如肝部肿块、疼痛)多出现在局部广泛浸润之后 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省年平均病死率在 100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万) 。

对 流行地区分布的深入分析发现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界( 太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山) 地区；闽 南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过 100/10 万 食管癌的自然病程平均为 3 年或更长，其临床症状如下：1、食管癌早期症状轻微且不明显表现为下咽有梗阻不畅感、食物在某位有停滞、胸骨后不适及烧灼疼痛感下段食管癌患者还会引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气 2、病情发展至中晚期时，患者出现声音嘶哑、吞咽困难、食物反流、背部肩胛区或胸骨持续钝痛、呕血或黑便等症状期间病状虽会有所加重或减轻，但总趋向是持续性加重若出现厌食或体重明显减轻症状，则表明癌已广泛转移 3、晚期患者会出现恶液质、脱水、黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声带麻痹、昏迷等症状，并伴有水、电解质紊乱当癌浸润穿透食管、气管、肺门、心包、大血管等,将引起纵隔炎,脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等并发症。

由于早期食管癌很易出现漏诊、误诊，所以及早发现和正确诊断对于患者具有重要意义 医疗实践表明，对食道癌患者首先要确诊患病部位，有针对性进行手术治疗、放射治疗和化疗外对于失去手术、放疗、化疗机会的中晚期患者，施以冲击疗法具有独特疗效，可阻断肿瘤转移，提高生活质量 第二节、食道癌的症状一、食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状2.胸骨后和剑突下疼痛较多见咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致疼痛多可被解痉剂暂时缓解3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失症状发生的部位多与食管内病变部位一致4.咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关5.其他症状少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状 二、食道癌的中期症状 食管癌的早期有吞咽噎感、吞咽痛、咽干发紧、胸骨后痛、食管内异物感、胸后闷胀、食物通过缓慢及停滞感、剑突下、上腹痛等症状。

食管癌发展到中晚期，则可感到进行性吞咽困难、梗阻加重、明显恶液质及出现转移病灶中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困 难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰 三、食道癌的晚期症状1.咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约 2/3 的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难阻塞感的位置往往符合手癌肿部位2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液3.其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群 另外，晚期还可出现打呃、吞咽困难并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表 淋巴结，或肿大而有结节的肝脏还可出现黄疸、腹水等。

其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大 四、食管癌转移后的表现食道癌是指好发生于食道颈、胸、腹段的恶性肿瘤食管癌的扩散与转移有三种形式： ①直接扩散：一般是沿粘膜向下层扩散由于食管无浆膜，肌层如受累，病变容易穿透肌层，延伸至食管内外并可侵犯到邻近器官如肺、气管、支气管、胸膜、心包、主动脉等 ②淋巴道转移：转移发生一般较早，以低分化鳞癌及未分化癌多见，可转移到锁骨上区、肺门淋巴结、后纵膈、膈下及腹腔淋巴结 ③血道转移：转移一般发生较晚，常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等转移是恶性肿瘤的生物学特点，也是近年来研究的热点转移是指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种途径的转运，到不连续的组织或器官继续增殖生长形成肿瘤食管癌的转移非常复杂，并且转移到不同脏器临床表现也各不相同，常见的转移脏器有腹膜、肝脏、肺、卵巢、脑、骨等食管癌腹膜转移多为穿过浆膜的进展期食管癌，特别是低分化腺癌多见于早期食管癌，但也有术后十几年才发生的腹膜转移者食管癌腹膜转移多出现腹水，亦可浸润肠管、输尿管、胆总管，发生粘连，引起肠管、胆总管、输尿管狭窄，形成各种不同程度的梗阻表现，腹部可发现肿块。

食管癌肝转移占 5%-8%，食管癌的肝转移是经门静脉血行转移的，在肝内形成多个结节性转移灶食管癌的脏器转移中，肝转移占第一位食管癌肝转移病人往往以食欲不振，体重下降、伴有肝脏肿大、上腹部肿物为主，时有黄疸出现，多无明显肝功能障碍上腹肿物、肝肿大、黄疸均为晚期表现　　肺转移位于食管癌器官转移的第二位，仅次于肝转移，转移途径主要是血行转移肝细胞进入门静脉，经过肝再到达肺，所以肺转移者多数伴有肝转移食管癌肺转移在肺内形成多个转移结节，治疗效果不佳，诊断时多处于晚期，已不能切除或只能行姑息切除食管癌肺转移很少侵及支气管粘膜，所以其临床表现与原发性肺癌不同初期多无症状或症状不明显，血痰的发生率仅为原发性肺癌的一半，检查痰中的癌细胞，阳性率亦很低，往往在肿瘤达巨大程度，产生压迫、疼痛时才就医发现而“肺炎” 型转 移，尤其合并癌性胸膜炎、胸水者，影响心功能时，症状很明显食管癌的卵巢转移首先表现为卵巢肿大，多为卵巢实质性癌，可行子宫或其附件切除食管癌的脑转移多表现为颅内压增高，主要是由于肿瘤生长迅速及周围水肿严重而引起，内压增高症状出现较显著，而出现头痛、恶心呕吐、视力下降等局部症状可有肢体麻木或无力、偏瘫、偏盲、失语、局限性抽搐、共济失调等。

食管癌骨转移的典型症状为进行性局部骨痛、叩击痛，多伴有贫血、发热、出血，少数可有局部肿块或并发病理性骨折典型 X 线多表现为溶骨性骨质破坏而且食管癌的骨转移以全身多发性骨转移多见，单一骨转移少见 五、食管癌的并发症1.恶病质在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响实际上每 1 例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态2.出血或呕血一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组 841 例食管癌和贲门癌病人中，24 例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状　　3.器官转移若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌4.交感神经节受压。

癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer 综合征)5.水、电解质紊乱因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向正常人每天分泌唾液约 1～2 升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度，一般为 20mmol/ml因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象6.吸入性肺炎由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹; 侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症8.食管穿孔晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。

穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡9.其他：据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow syncope)，可能是一种迷走神经-介质反应 第三节、食道癌的检查与诊断食道癌患者的诊断对于治疗来说起着非常关键的作用，它主要是将食道癌与食管其他良恶性肿瘤相鉴别，使患者能够进一步得到最可靠有效的治疗食道癌如何确诊？随着医疗技术的提高目前临床上诊断食道癌的方法日趋增多，现概括如下：一、食道脱落细胞学检查 该方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低， 经过实践证明在食道癌高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90％以上，是食道癌早期诊断的首选方法二、X 线钡餐造影 该方法除极早期食道癌不易显示外，有 经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食道黏膜增粗、迂曲或虚线状中断；或食道边缘发毛；或小的充盈缺损；或小的龛影；或局限性管壁发僵；或有钡滞留等较早癌的征像。

三、纤维内窥镜检查 自上个世纪 70 年代纤维光学镜逐步取代金属硬管 镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病（食道癌。