商业健康保险基础知识.doc

商业健康保险基础知识商 业 健 康 保 险 基 础 知 识一、保险基础知识二、商业健康保险定义三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排7>1、保险的要素与特征2、保险的分类3、保险的功能保险基础知识保险概述保险的定义中华人民共和国保险法规定：保险是指“投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为”保险基础知识保险的要素1、可保风险存在2、大量同质风险的集合与分散3、保险费率的厘定4、保险基金的建立5、定立保险合同保险基础知识可保风险的条件1、必须是纯粹风险2、风险必须具有不确定性3、使大量标的均有遭受损失的可能4、必须有导致重大损失的可能5、风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失（具有分散性）6、必须具有现实的可测性保险基础知识同质风险指风险单位在种类、品质、性能、价值等方面大体相近，风险发生的概率相同，便于进行统一集合与分散保险基础知识保险费率的厘定遵循的基本原则1、适度性原则：同时考虑 保险人与被保险人的利益2、合理性原则：指保险费率不应在抵补一切可能发生的损失以及有关的营业费用后，获得过多或者超额的利润3、公平性原则：指被保险人的风险状况与其承担的保险费率要尽量一致4、稳定性原则：在一定时期内是稳定的5、弹性原则：在长期内应根据实际情况的变动作适当的调整保险基础知识保险准备金的建立1、未到期责任准备金2、未决赔款准备金3、总准备金4、寿险责任准备金保险基础知识保险合同的订立1、保险合同是体现保险关系存在的形式2、保险合同是保险双方当事人履行各自的权利与义务的依据保险基础知识保险的特征1、经济性2、商品性3、互助性4、法律性5、科学性保险基础知识保险的分类1、按实施方式分类：强制、自愿2、按保险标的分类：财产、人身3、按照承保方式分类：原保险、再保险、共同保险、重复保险保险基础知识保险的功能1、保险保障功能2、资金融通功能3、社会管理功能保险基础知识保险的基本原则1、保险利益原则2、最大诚信原则3、近因原则4、损失补偿原则保险基础知识保险利益原则1、保险利益成立的条件2、人身保险的保险利益3、保险利益原则存在的意义保险基础知识最大诚信原则1、最大诚信原则的含义2、最大诚信原则存在的原因3、最大诚信原则的基本内容4、违反最大诚信原则的后果保险基础知识近因原则一、近因原则的含义二、近因认定与保险责任的确定1、单一原因造成的损失2、同时发生的多种原因造成的损失 3、连续发生的多项原因造成的损失 4、间断发生的多项原因造成的损失 保险基础知识损失补偿原则1、损失补偿原则的含义2、损失补偿原则的限制条件3、损失补偿原则的例外4、损失补偿的派生原则保险基础知识以实际损失为限以保险金额为限以保险利益为限人身保险的例外定值保险的例外重置价值保险的例外重复保险的分摊原则]代位追偿原则人身保险概述1、人身保险的定义2、人身保险的特征3、人身保险的种类保险基础知识人身保险的定义：指以人的生命或身体为保险标的的保险，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残或疾病等事故，或生存至规定时点时保险人给付被保险人或受益人保险金。

保险基础知识人身保险的特征1、保险标的不可估价性2、保险金额的定额给付3、保险利益的特殊性4、保险期限的长期性5、保险合同储蓄性保险基础知识人身保险的种类1、人寿保险2、人身意外伤害保险3、健康保险保险基础知识一、保险基础知识三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排 二、商业健康保险定义 以人的身体健康为标的，对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病、意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病和伤残需要长期护理而给与经济补偿的保险商业健康保险定义商业健康保险定义一、保险基础知识二、商业健康保险定义三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排商业健康保险特征一、与人寿保险相比较表现的特征保险标的不同 健康保险 寿险以人的身体为保险标的，以疾病、意外、年老等原因造成的就医、失能和护理为保险事故 以被保险人的生命为保险标的，以被保险人在保险期内死亡或期满生存作为保险事故 精算基础不同发病率、住院率、门诊率，平均住院天数、人均住院费用、门诊费用等死亡率利率给付依据不同给付额部分为实际费用或损失，部分与保额相同给付额与保额相同二、商业健康保险与社会医疗保险的区别 遵循原则： 社会共济 公平交易目的： 基本保障 满足不同层次需求参保方式： 强制 自愿保费厘定： 统一 按风险大小保障内容： 较单一 变化多举办人： 政府 保险公司盈利性质： 非盈利 盈利商业健康保险特征 社保商保一、保险基础知识二、商业健康保险定义三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排商业健康保险产品种类按照保险责任分类医疗保险疾病保险失能保险护理保险商业健康保险产品种类医疗保险普通医疗保险：住院保险：手术保险：综合医疗保险：一般性医疗费用包括门诊、医药费用、检查费用等，保险成本低，适合一般公众。

包括病房费用、治疗费用、设备费用、手术费用、医药费用因病做必要的手术所发生的费用，负担所有手术费用全面的医疗费用保险，包括医疗、住院、手术等一切费用保险费较高商业健康保险产品种类疾病保险：以疾病为给付保险金条件的保险，一般在疾病确诊后一次性支付保险金额特点是：独立险种，以主险形式存在； 规定观察期，一般为180天； 保障程度高，以恶性肿瘤等疾病项目为主； 保险期限长，多为终身保险商业健康保险产品种类失能保险：因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险特点是：1、按月或按周补偿；2、给付期限分为短期、长期两种，分别为13周、26周、 52周、2年、5年、至65岁、至终身；3、全残、部分残疾商业健康保险产品种类护理保险：为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的保险1、保障范围：日常活动能力失败、医学上的必要性、 认知能力障碍包括三个层面医护人员看护、重度安养护理、照顾式护理2、给付限制及期限：免责期、等待期，一般给付期间为1年、2年、3年或5年，提供终身给付很少见。

3、保费通常为平准保费，保证续保到一定期限一、保险基础知识二、商业健康保险定义三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排商业健康保险作用对个人和家庭：多数人无法承担自己与家人的因患重大疾病或遭受意外伤害所造成的经济损失，健康保险是转嫁这种风险最常用的办法对企业和单位：健康保险作为员工福利的组成部分日益受到重视，对于留住人才、稳定企业发展有很大帮助对国家和社会：商业健康保险是社会保障制度重要的补充， 是完善的社会保障体系重要的组成部分一、保险基础知识二、商业健康保险定义三、商业健康保险特征四、商业健康保险产品种类五、商业健康保险作用六、我国商业健康保险发展概况七、我国商业健康保险发展趋势内容安排商业健康险主要产品商业健康险的主要销售渠道商业健康险的管理服务现状我国商业健康保险发展概况行业现状商业健康险主要产品医疗保险：各家保险公司均有，大多为附加险或作为主险但需要和寿险捆绑销售从分类来看，有以下几种 -住院费用报销类产品 -住院日额津贴类产品 -门诊费用报销类产品（多见于团体保险，个人保险极少涉及） -手术定额给付类产品 -医疗基金管理式产品疾病保险：以重疾险为主，是各家保险公司的健康险主力产品，约占商业健康险市场份额的60%-70%。

各家保险公司的重疾险保障范围不同，大部分产品所保病种数在10到30种之间失能保险：目前尚无保险公司经营该类产品护理保险：人保健康已开发国内第一款长期护理保险我国商业健康保险发展概况我国商业健康保险发展概况商业健康险的主要销售渠道现有销售渠道 个险代理人渠道、团险直销渠道、团险中介渠道、产险直销渠道、代理人机构、经纪人公司健康险业务主要通过个险代理人渠道、团险直销渠道完成；少部分健康险业务通过团险中介渠道完成可能进一步开拓的销售渠道 -银行代理渠道：国民对银行有较高的信任度 -电脑网络销售渠道：网上购物正在逐渐成熟今后数年内健康险业务主要还是会通过个险代理人渠道和团险直销渠道完成我国商业健康保险发展概况商业健康险的管理服务现状1、管理模式目前大陆地区所有的健康险产品均由寿险、产险公司经营各家经营公司的健康险管理平台依托于寿险、产险管理平台各家经营公司目前尚无完善的专业健康险管理体系专业的健康保险公司开始出现2、医院管理保险公司通过与医院签定定点医院协议的方式与医院合作，大部分保险公司的定点医院铺设工作已经完成保险公司与医院的合作模式以信息反馈为主，目前尚无法介入治疗管理、医患帐务管理等操作。

3、IT技术支持各家保险公司对寿险与健康险的差异认识不清，在IT技术支持上均未给予足够的重视，大部分保险公司无独立的健康险IT系统巨大的市场潜力逐步有利的法律和政策环境变化中的社会医疗保障制度亟待改革的医疗卫生体系我国商业健康保险发展概况市场环境巨大的市场潜力需求增长 医疗费用迅速增长：人口老龄化加速、疾病谱改变、医疗新技术使用、制度安排的不合理。