心内科质量管理体系.doc

科室质量管理体系红花岗区人民医院心内科整理为word格式科室质量与安全管理小组工作制度一、 科室质量与安全管理小组在科主任的领导下负责科室质量与安全管理的各项工作下设7个质量控制组医疗质量控制组、护理质量控制组、院感质量控制组、输血质量控制组、药事质量控制组、介入质量控制组、临床路径与单病种控制组二、 负责本科室管理制度，质控方案，并组织实施对全科的质量与安全进行监督、检查、分析、反馈和指导和控制工作三、 负责组织本科室人员学习有关规章制度，岗位责任，各种技术标准，操作规程、质量控制标准、进行全员质量控制教育、增强质量意识四、 按质量管理标准对科室工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对科室基础质量、环节质量、终末质量进行督导、检查、分析、评价、提出改进措施五、 每月召开一次医疗质量安全讨论会，对科室诊疗活动中的各个环节进行指导和监控对医疗质量进行动态评判、分析总结并做好记录作为科室医疗质量持续改进的依据，科主任签名负责六、 定期（每季度、半年或一年）对相关质量与安全指标进行汇总分析、做出阶段小结整理为word格式七、 每年科室要做出科室下一年度医疗质量控制计划，实施方案，并对本年度医疗质量工作情况进行总结。

八、 对大的质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单人员组成姓名职称职务备注组长王培书副主任医师科主任医疗质量总责副组长梁科护师护士长护理 院感医疗设备陈建副主任医师医疗组长病案 医疗尹代江副主任医师医疗组长病案 医疗胡斌主治医师医疗组长介入质控科室秘书兼教学秘书石庆云住院医师住院医师二甲复评联络员成员莫铮铮住院医师住院医师临床路径输血颜妍护士护士介入护理曹小云护士护士CCU护理王舒住院医师住院医师景豪住院医师住院医师科秘教秘替代整理为word格式李盈盈住院医师住院医师药师、医保科室质量管理组织架构图王培书科主任副主任医师梁科护士长护师陈建医疗组长副主任医师尹代江医疗组长副主任医师胡斌介入医疗组长主治医师颜妍护理介入组长护师曹小云CCU护理组长护师王舒景豪李盈盈住院医师莫铮铮住院医师石庆云主治医师总住院医师整理为word格式各质控小组成员及工作职责一、 医疗质量管理组1、 人员组成：组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：石庆云成员：胡斌 李盈盈 莫铮铮 景豪 王舒 梁科2、 工作职责1）、负责本科室医疗质量管理工作的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、对全科的医疗质量工作进行监督、指导、检查并开展日常质控工作3）、负责组织本科室人员进行学习相关规章制度、技术标准、操作规程、及质控标准4）、讨论本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、核心制度执行情况）、病历质量、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全（不良）事件、医疗质量管理科下发的“整改通知”进行针对性质控5）、针对发现的问题提出整改措施，并在下次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进整理为word格式6）对大的医疗质量安全问题进行责任认定和奖罚讨论二、护理质量控制组1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其他医师2、工作职责1） 在护理部和科主任的领导下、全面负责科室护理质量与安全工作2） 制定护理质量安全管理计划、目标、落实达标措施，定期检查、考核、评价3） 负责督查各级护士护理工作质量情况，落实核心制度、护理常规和岗位工作职责4） 开展科室护理质量自查活动，负责对优质护理质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导5） 定期组织护理业务学习、护理查房，工休会，推行护理新技术新业务。

6） 召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中出现的质量与安全问题进行原因分析，提出改进措施、解决护理问题落实细节管理三、医院感染管理组整理为word格式1、人员组成组长：王培书副组长：梁科秘书：梁科成员：颜妍 曹小云 李婧 刘会 科室其他医师2、工作职责1）、负责本科室医院感染管理工作的各项工作根据本科室医院感染的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、对全科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率，发现本科室医院感染流行趋势时，及时上报医院感染管理科并协助相关工作3）、组织本科室对医院感染预防、控制的学习培训、掌握医院感染暴发的应急处理能力，监督院感散发病例报告落实情况，及清洁、消毒及手卫生，职业暴露预防处理情况4）、总结院感控制情况，对院感科下发的整改通知进行专项质控对发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进四、临床路径与单病种管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科整理为word格式2、工作职责1）、负责本科室临床路径与单病种的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、对全科的临床路径与单病种工作进行培训学习并开展工作3）、对全科的临床路径与单病种数据进行收集、整理、分析、动态分析相关指标（入组、完成、变异、平均住院日、平均费用）趋势，采取有效措施完成医院相关规定及要求3）、对临床路径、单病种相关质量进行相关实时质控4）、对临床路径、单病种相关质量发现的问题提出改进措施、总结经验教训，体现持续改进五、输血管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：莫铮铮成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科2、工作职责1）、负责本科室输血的各项工作根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、每月统计输血病人量、成份及量、不良反应查看病历输血指针、输血记录、效果评价、感染性疾病筛查3）、对每月输血情况进行分析汇总、提出改进措施整理为word格式4）、参加医院所有输血相关会议、并组织科室人员学习培训考核六、药事质量管理组1、人员组成组长：王培书副组长：陈建 尹代江秘书：李盈盈成员：陈建 尹代江 景豪 胡斌 李盈盈 石庆云 梁科2、工作职责1）、负责本科室抗菌素及合理用药的各项工作。

根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、统计药占比，并与全院及上月比较，统计抗生素使用情况，统计限制级、特殊使用抗生素病原学送检及上级医师审批情况监测介入诊断治疗抗生素使用情况3）、监测药品不良反应情况，有无不合理用药重点检查“三超一重”用药做好相关记录4）、参加医院相关会议、培训并给科室人员培训，传达药事相关文件精神5）、对每月药事情况检查、分析、提出整改措施、对上月整改情况评价，体现质量持续改进七、介入质量管理组1、人员组成组长：王培书整理为word格式副组长：胡斌 成员：陈建 尹代江 胡斌 李盈盈 石庆云 景豪 梁科 颜妍2、工作职责1）、负责本科室心血管介入的各项工作根据本科室的特点制定科室管理制度、质控方案并组织实施2）、每月统计介入手术的台数、手术种类、有无并发症耗材管理及收费情况3）、非计划再次手术的登记、分析4）、介入资料收集整理、包括介入准入提出分析、总结、整改措施5）、介入相关技术培训学习整理为word格式 整理为word格式 心血管内科医师岗位职责整理为word格式（一）科主任岗位职责1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是心血管内科诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

确保心血管内科为病人提供优质、安全及合理的治疗2. 心血管内科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作3.本岗位基本要求与能力3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；3.2 在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应心血管内科训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况3.3 每天24 小时、每周７天能够随时在病房从事心血管内科临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用心血管内科医疗资源的情况 （二）心血管内科病房主治（二班）医师岗位职责整理为word格式1.在科主任领导下，负责本科相应的医疗、教学、科研等工作，并协助主任做好行政管理工作2.主管分管床位的一切医疗工作安排每日工作（转入、转出等）每日查房，随访转出病人，负责手术前、转科前病人的检查检查每日医嘱及执行情况做好家属的日常解说工作3.具体负责教学和指导下级医生进行诊断、治疗、特殊技术操作（如：各种血管穿刺、插管术或心导管术）检查、修改下级医生书写的病史、病程记录和医疗文件。

复核绘制图表及监测数据审签出院及转科病历考核住院医生的日常工作能力和水平4.及时掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报5.参加会诊、出诊，参加夜班和节假日值班工作紧急呼叫，不论是夜间或休息日必须赶到病房或立即与病房取得联系6.危重病人的转入或者病情发生突变时（如：心跳骤停等），负责现场指挥，组织并保证各项急救工作有条不紊的进行7.主持临床病历讨论、死亡病历讨论及重要会诊8.认真执行各项规章制度、操作常规,经常检查医疗、护理质量9.检查重要仪器的保管、使用和维修等情况检查物资储备消耗情况，制定年度的仪器设备的订购计划10.检查特种药品的保管、使用情况，制定年度的特种药品订购计划11.积极钻研业务，并指导住院医生的文献阅读，努力进行科研工作，做好资料积累，汇总、整理并保存各种监测资料，填写登记卡片，及时总结经验12.指导进修医师工作13. 本岗位基本要求与能力13.1 是具有相应心血管内科执业资格的副主任医师（或至少直接从事心血管内科专业五年以上的高年主治医师）及以上人员；13.2 在心血管内科病房工作至少五年以上，具有相应训练水准、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解心血管内科医学的进展情况。

13.3 能够负责分管病人的医疗全过程，每天24 小时、每周７天能够随时可在病房从事心血管内科临床及管理工作13.4 具有组织指导下级医师开展心血管内科病人诊疗活动的能力、与各临床与医技科室间的协调能力和相应教学与科研能力整理为word格式。