2024年医疗质量及医疗安全管理制度.pdf

2024年医疗质量及医疗安全管理制度医疗质量及医疗安全管理制度1医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，根据我院具体情况，特制定我院医疗质量管理制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全一、指导思想（一）、实行全面质量管理和全程质量控制建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证反控措施的落实二）、以规章制度和医疗常规为依据,本制度将在运行中不断修订完善三）、强化各项医疗技术细节控制，认真落实各项医疗核心制度，将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施二、医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成一）、医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。

医疗质量控制办公室（医务部：作为常设的办事机构其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识保证医疗安全，严防差错事故2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及时制定措施，不断提高医疗护理质量4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议2、医疗质量控制办公室职责(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者科室质控小组职责如下：(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识4)、参加医疗质控办公室的.会议，反映问题收集与本科室有关的问题，提出整改措施三、医疗质量控制指标(一)过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断3)门诊病历书写完整、规范、准确4)合理检直,申请单书写规范5)具体用药在病历中记载6)药物用法、用量、疗程和配伍合理7)处方书写合格8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续10)按专科收治病人4)及时检杳、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报4.病房主任(副主任)医师(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制窗口诊疗常规3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作重大手术和重要治疗要亲自参加8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗9)审签主治医师审查的转科、出院病历5、其他:(1)、急诊抢救病人院后开始处置时间45分钟2)、院内急会诊到位时间W10分钟3)、急诊检查一般项目报告出结果时间42小时平诊检查一般项目报告时间W24小时二)终末控制指标如下：1、出入院诊断符合率290%2、急重症抢救成功率284%3、无菌甲级愈合率297%,无菌切口感染率40.5%4、病床使用率之85%5、院内感染率47%,漏报率为06、传染病漏报率为07、合理使用抗生素8、平均住院天数，平均门诊人次9、平均门诊人次医疗费用10、单病种人均住院费用11、病历质量甲级率290%,不能出现丙级病历12、临床与放射诊断符合率290%13、临床诊断与病理诊断符合率290%14、三日确认率295%15、X片甲级率之30%,不能出现丙级16、麻醉死亡率 0.02%17、化验室质控VIS 15018、门诊病历合格率290%四、检查考核办法：1、科主任每周组织质管小组遂行自查制度不落实的，每次扣2分；执行不完整的，每项扣1分。

各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩2、医务部每周对各科室抽查1-2次诊疗环节中的质量问题每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分3、每分分值按医院员工手册之规定执行医疗质量及医疗安全管理制度2一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常 规，恪守医疗服务职业道德二、按 照 医疗事故处理条例、甘肃省病历书写规范、处方管理办法（试 行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级杳房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定提高医疗质量，保障医疗安全四、按照卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生局关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定五、尊重患者的知情同意权应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。

要让病人对手术、麻醉、特殊检直（治 疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续六、按 照 医疗事故处理条例要 求，做好病历和实物封的口保管按规定保管和复印病历资 料，严格遵守病历回收和病历借阅制度七、按 照 医疗事故处理条例要 求，做好患者死亡后尸体处理和尸检凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免或者丽对患者身体健康的损害，防止损害扩大九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核 实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作医疗质量及医疗安全管理制度31.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权2.医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。

不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的 医疗安全信息3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度5.普通化学试剂库设在检验科内,要专人负责，并建立试剂使用登记制度4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗有不安全现象应立即报告医院负责人医疗质量及医疗安全管理制度4一、防范措施1.严格履行岗位职责，责任到人2.规范医疗行为，以法律、法规为依据,严格执行各项规章制度3 .严格执行各种诊疗常规，操作常规4.严格执行告知制度，向患者本人或家属说明患者诊疗情况和可能发生的结果，必要时履行签字手续5.病重、病危患者必要时应立即予以转院6.发现医疗差错或事故倾向，应及时有效地制止事态的扩展，做好善后补救工作7.对医疗纠纷，值班医师接待后，及时化解矛盾，并向院长报告院长应负责调查、协调、处理、解释、咨询工作二、处理预案1 .执行部门：院长2.要求当事人提交书面报告及相关材料3.事件发生（接报告后）应采取一切有效措施阻止损害后果扩大，协助接待家属，妥善做好处理工作。

4.进行调查、核 实,召集相关人员分析、讨 论，明确性质，提出整改措施5.指导家属按照医疗事故处理的程序进行（鉴定、调解、法院）,参与调查工作6.制定或修改相关规章制度，采取有效措施，杜绝医疗事故发生7 .在医务人员中举一反三，展开讨论，吸取教训，强化环节教育，杜绝类似事件发生8.根据医疗事故（事 件）的性质、轻 重，对当事人提出处罚意见，并提交上级讨论医疗质量及医疗安全管理制度51、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划并把工作落实到医院每月的工作计划中2、提高我院急危重病人救治水平，规范流程，努力保证急危重病员得到有效救治3、抓好病历书写，特别是危重病人的重大病情变化应及时记录，保证病历的及时性、科学性、完整性4、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生5、组织药剂人员学习 药品管理法及 医疗机构药事管理暂行规定规范药事工作6、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用医疗质量及医疗安全管理制度6一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平发扬人道主义精神履行防病治病,救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。

二、遵守法律、法 规，遵守技术操作规范三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置四、对毒、麻、等药品严加管理，按制度用药五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。