医科大学外科教研室外科肿瘤教案课件.pdf

医科大学教案首页授课教师课程名称外科学课次编号15授课时间授课年级3授课方式课堂教学授课内容肿 瘤学时数2教学目的掌握TNMJ肿瘤定义、临床表现，良恶性肿瘤特点及鉴别、诊断步骤及方法，恶性肿瘤临床和中期，根治性手术，以手术为主的综合治疗原则和常见体表肿瘤的诊治主要内容一、定义及流行病学二、病因学三、肿瘤分类四、临床表现五、诊断步骤与方法六、良、恶性肿瘤治疗原则，以手术为主的综合治疗七、常见体表肿瘤和肿块的诊治复习思考题一、恶性肿瘤的临床特点及治疗原则是什么？二、肿瘤的诊断步骤和方法有哪些？什么是肿瘤的TNM分期？参考文献教材参考书：一、外 科 学（第 6 版）人民卫生出版社二、黄家驷外科学（第 6 版）人民卫生出版社教研室意见医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择第十七章 肿 瘤（TUMOR）第 一 节 概 论 G e n e r a l i n t r od u c t i on以付彪及汪明荃患癌导入肿瘤定义：C on c e p t i on肿瘤是机体正常细胞在不同始动与促进因素长期作用下，所产生的增生8 0 分钟5 分钟图片图及图瘤灯物肿幻片人及片与异常分化所形成的新生物。

新生物一但形成后,不因疾病消除而停止增生，不受生理调节，而是破坏正常组织和器官恶性肿瘤发病率:M or b i d i t y（m or t a l i t y）of m a l i g n a n t t u m or世 界 1 0 1 0 万/年中 国 2 0 0 万/年死因排位：弟 一 位 弟 一 位 弟 二 位美国 血心管系病 恶性肿瘤中 国 男 性 血 心 管 系 病 恶性肿瘤女性心血管系病 呼吸系病 恶性肿瘤死 亡 1 5 0 万/年（6 0%为 G I 肿瘤，2.8 5 人/m i n）恶性肿瘤已成为最常见死因之一中国十大恶性肿瘤死亡率，构 成 及 位 次：（全 国 肿 瘤 防 治 办 提 供 1 9 9 6 ）G a s t r i c c a n c e r H e p a t i c c a n c e r、C a r c i n om a of t h e l u n g、e s op h a g u a l:a n c e r L e u k e m i a、C e r v i c a l c a n c e r、B r e a s t c a n c e r B l a d d e r c a n c e r诊治关键早发现？早诊断？早治疗？（首次治疗正确！）外科手术在肿瘤防治中占有举足轻重地位医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择一、分类 C l a s s i f i c a t i on根据形态学和生物学行为分良性和恶性两大类 良 性 恶 性临界性一形态属良性，生物学行为属良恶之间（生长快、易复发、多次复发可能转移。

5 分钟幻灯片 良恶性肿瘤特点及鉴别良性 恶性命名 部位+组织来源+瘤 部位+组织来源+癌（肉瘤）如背部脂肪瘤 如胃腺癌；小肠平滑肌肉瘤分化程度好、异型性小、差、异型性大、与原有组织形态相似 与原有组织形态差别大核分裂 无或稀少、无病理核分裂多见、可见病理核分裂生 长 速 度 缓慢、很少坏死出血 较快、常发生坏死出血生 长 方 式 膨胀和外生性生长 浸润性或外生性有完整包膜，分界清楚无包膜和界限，不活动可活动转移 无 有复发 少有 多复发机体影响 小，以局部压迫和 大，压迫、阻塞、破坏组织器官、阻塞作用为主 出血、感染、恶病质上皮组织恶性肿瘤称癌，如右乳腺导管癌叶间、淋巴、网状组织恶性肿瘤称肉瘤，如小肠平滑肌肉瘤特殊命名方式：幼稚细胞称母细胞瘤，如神经母细胞瘤；来源多种成份可直接加恶性二字在组织来源前，如恶性畸胎瘤;造血系统称白血病；个人名字命名，如何杰金氏病二、病因学 E t i o l o g y发病因素：致癌因素、促癌因素病因来源：内源性（1 0%）一遗传、内分泌、免疫等外源性（9 0%）化学性（7 0-8 0%）,物理、生物性（1 0-2 0%）(-)环境因素：医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择1、化 学 因 素：举肯德鸡发现苏丹红的例子及英国扫烟囱易患阴囊癌例2 0 0 年前发现第1 例职业性癌一煤焦油致阴囊皮肤癌世界卫生组织公布1 9 种致癌物碑，双 氯 甲 醛，氮 芥，氯乙烯，石 棉，珞，芥子气，偶联雌激素，4-氨 基 联 苯，乙 烯 雌 酚，蔡胺，金胺 制 造 过 程，联 苯 胺，放射性氢气，煤 焦 油，异丙醇制造的强酸处理过程，氯 秦 丫 嗪，左旋苯丙胺酸，矿物油保(n i e)的冶炼过程。

2、物理因素电离辐射、紫外线、其它如烧伤疤痕、皮肤慢性溃疡、石棉纤维、滑石粉3、生物因素：紫外线、黄曲霉素和植物苏铁素、肝炎病毒泡疹型病毒、日本血吸虫、姜片虫)机体因素1、遗传因素：如结肠息肉病综合症2、内分泌因素：激素水平异常是诱发因素之一，如内分泌机能紊乱与性生殖系甲状腺肿瘤，长期用雌激素致子宫内膜癌遗传因素多数情况下是种易感因素3、免疫因素(-)病理及分子事件1、恶性肿瘤发生发展三阶段致癌因素作一癌前期 一 原 位 癌 一 浸 润 癌用 3 0-4 0 年(1 0 年 左 右)(3-5 年)(1-1 0 年)2、肿瘤细胞分化根据肿瘤细胞分化和去分化分三类，不同恶性程度不一I 级 高分化 恶性程度低n级 中分化I I I 级 低分化(未 分 化)恶性程度高3、转移(1)直接浸润：对机体有下列影响压迫邻近器官 如甲状腺和胰头肿瘤破 坏 器 官 结 构 和 功 能 如 肝 癌、肺 癌 空 腔 脏 器 阻 塞 出 血如胃癌、膀胱癌感染 如胆管癌、乳腺癌疼痛 梗阻、压迫、N根被浸润5 分钟5 分钟幻灯幻 灯 说 明肿 瘤 可 早预 防 及 发现医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（2）淋巴道转移癌一淋巴管一淋巴结一胸导管、淋巴干一血循环（3）血循环转移低分化癌和肉瘤常见方式，如消化系癌一门脉循环如食管癌、肠癌（4）种植转移 如胃癌一脱落癌细胞一腹膜、盆腔种植三 临床表现 C l i n i cal m an i f e s t at i on （重点）1 5 分幻 灯 及 图（一）局部表现 L ocal m an i f e s t at i onO 肿块O 疼痛 隐胀痛、阵发性痛、灼痛、放射痛等O 溃疡O 出血O 梗阻 呼吸、胃肠、泌尿系O 浸润与转移（二）全身改变（中晚期肿瘤）G e n e r al ch an g e s1、无力消瘦；发热；贫血；恶病质 全身衰竭cach e xi a；颅内肿瘤 头痛、视力障碍、面瘫2、系统功能紊乱S y s t e m i c d i s or d e r：胰岛素瘤 低血糖综合征；嗜络细胞瘤高血压；甲状旁腺瘤钙代谢紊乱、骨、肾病变。

下列情况应作详细检查：钟片病因不明，持续反复出现夜间疼痛，消瘦无力，贫血低热2 0 分幻 灯 及 图四十 诊断步骤 S t e p s of d i ag n os i s钟片（一）病史 h i s t or y of d i s e as e（中o不同年龄组肿瘤类型不同间 休青少年多为肉瘤，发展迅速，恶性程度高；中老年多为癌O 病程判定长慢多良性；短快多恶性O 过去史、个人史、家族史、生活习惯（吸烟、饮酒）、有无接触化学物理致癌物等对诊断有意义女性注意问月经、生育、哺乳史二）体格检查 全面系统p h y s i cal e xam i n at i on全身体检局部检查：需鉴别炎症、增生、畸形；大小、形态、表面光滑度、质地、活动度、数目、与周围组织关系，区域淋巴结和转移灶检查根 据 所 在 部 位，结 合 局 部 和 全 身 症 状 作 出 最 后 诊 断三）实验室检查 l a b o r a t o r y e x a m i n a t i o n除常规化验检查：如血尿粪等外：1、血清学检查：A K P、酸性磷酸酶、乳酸脱氢酶等2、免疫学检查：肿瘤标记物（t u m o r m a r k e s）:肿瘤发生增殖过程中，宿主体内出息）医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择现浓度异常的化学质，可是肿瘤细胞产物如肿瘤相关抗原，异位激素等；也可是宿主反应产物如抗病毒抗体，急性反应期蛋白。

作用：可用于临床诊断、人群筛选、治疗监测A F P-a-f e t o p r o t e i n 5 00n g/m l,持续三周或2 00n g/m l 持续 8周，能排除妊娠,活动期肝病，生殖胚胎肿瘤可诊断肝癌CE A-c a r c i n o e m b r y o n i c a n t i g e nH CG-h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n (绒毛膜促性腺激素)恶性葡萄胎、睾丸瘤3、流式细胞分析术：分析染色体倍体特性，DN A 倍体类型,DN A 指数，以判断肿瘤程度及预后4、基因诊断:核酸中磴基排列有特异顺序，基因诊断即利用该特征，根据有无特定顺序确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断四)影像学检查：1、X 线检查 x-r a y e x a m i n a t i o n(1)透视或平片 肺肿瘤、骨肿瘤等(2)造影检查 胃肠气钢、脑血管、腹腔动脉和肝血管、腹膜后充气造影等(3)特殊X线检查断层或荧光摄影-胸部肿瘤硒静电X 线和铝靶X 线球管摄影-软组织和乳腺肿瘤2、C T-c o mp u t ed t o mo g r a p h y (计算机X线断层扫描)：可发现0.5T c m肿瘤3、超声检查 u lt r a s o n o g r a p h y安全简便无创，较好鉴别囊性和实性肿块,腹腔实性肿瘤常用检查法。

4、放射性核素显像r a d i o p h o t o s c a n i n g 2c m肿瘤，对某些组织亲合的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤组织不吸收核素形成损(冷区图象)，反之为热区图象，可确定占位性病变通过扫描和r照相追踪其分布，并记录图象，作出诊断常用于甲状腺、肝、骨脑肿瘤等常用核素：131碘、198金、32磷、99n l得、197汞P E T 的应用5、核磁共振显像(MR I ma g n et i c r es o n a n c e i ma g i n g)用于中枢N 系、胸腹、盆腔、肢体软组织肿瘤检查，可得横切、矢状和冠状面图象价格昂贵医科大学教案用纸教 学 内 容时间分配媒体选择（五）内镜检查 f i b r o s c o p i c ex a mi n a t i o n可直接观察空腔脏器、体腔肿瘤或其它病变活检组织学检查小息肉摘除摄影和录像（六）病理形态学检查 p a t h o lo g i c a l ex a mi n a t i o n确定肿瘤直接而可靠的依据1、细胞学检查：c y t o lo g y体液自然脱落细胞 胸腹水、尿 液痰液等（图 4-5）黏 膜 细 胞（图 3）食管拉网、胃黏膜洗脱液、宫颈涂片等穿刺细胞学检查2、病理组织学检查：可钳夹、切取或完整切除肿块送检X 该检查可使恶性肿瘤扩散，应在术前短期内或术中施行，如乳癌术中冰冻切片剖腹或剖胸探查l a p a r o t o m y确立诊断，以采取相应治疗措施五恶性肿瘤分期 B y s t a g e s o f m a l i g n a n t t u m o r1临床分期：5 分钟幻 灯 及 图片大小 转移 器官受累 全身情况早 期 小，局限于原发组织无 不明显 好中期大、5 c m 有局转、无远转 有、可整块切除 尚可晚 期 5 c m 局远均有 症状重 差2、TNM 分期国际抗癌联盟提出，国际通用，是合理制定方案、正确评定疗效、判断预后的标准。

T（t u m o r）原发肿瘤N（n o d e）淋巴结M（m e t a s t a s i s）远处转移0 4小肿瘤发展程度和大小 0不 无 4最 大 X不临床无法判定肿瘤体积。