（可编）等级医院病案室目录.docx

文档来源为 :从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .丹徒区人民医院等级医院评审资料目录第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、病历（案）管理与持续改进标准4．23 ．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规 范4．23 ．1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设 置病案科， 由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作 配设相应的设施、设备与人员梯队说明：本项达到标准 【 】没有专业病案管理人员病案科现有工作人员 3 名，其中 2 名护理人员，非相关专业的人员 >50% 无从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 1、达到标准 C：设置病案科配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员 <50% 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室） 配设计算机系统等相应的设施、设备2、达到标准 B: 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求3、达到标准 A: 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）非相关专业的人员应不高于 20% 。

编页达到目 录 备注号 号 标准1医院关于成立病案科的文件C2病案科人员专业学历、 职称、从事本岗位工作年限A资料：标准4．23 ．1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》 、《医疗事故14文档来源为 : 从网络收集整理.word 版本可编辑 .欢迎下载支持 .处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范4．23 ．1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件并对相关人员进行培训与教育说明：本标准达到评审要点（ C）1、达到标准 C：有病案工作制度和人员岗位职责有病案工作流程有病案管理的相关法律、法规和规章制度2、达到标准 B: 有人员培训规划有参加病案专业继续教育的记录有病病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施3、达到标准 A: 病案管理人员均接受规范培训， 并有记录有职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价资料编页达到目 录备注号号标准1病案工作制度和人员岗位职责C病案工作流程2病案科人员 ICD 编码培训情况 (含培训规划 )B3参加病案专业继续教育的记录B4病历质量检查记录 (科主任会资料 )A5病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪A评价(科主任会资料 )标准4．23 ．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

4．23 ．2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录说明：本项达到标准（ C）1、达到标准 C：．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历保存每一位来院就诊患者的基本信息住院患者的姓名索引：（1） 患者个人的基本信息2） 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄） 应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息还应当包括联系人、、住院科室等详 细信息2、达到标准 B: 每一位医师知晓有关病历书写的要求质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查， 对存在问题与缺陷提出整改措施3、达到标准 A: 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价， 持续改进病历质量资料：编页达到目 录备注号号标准1病历书写临床医生病历书写培训记录C2新病案首页培训材料B3新病案首页培训考试题B4临床科室病案质量自查记录B5病历质量监控记录、季度分析报告资料B6医务部病历质量检查记录 (科主任会 )A7病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪A评价(科主任会资料 )标准4．23 ．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

4．23 ．2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历说明：本项达到标准（ ）急诊留观患者无留观病历1、达到标准 C：对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 为急诊留观患者建立留观病历 急诊病房的病历按照住院病历规定执行建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能2、达到标准 B: 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施3、达到标准 A: 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量资料：编达到目 录 页号备注号标准1急诊留观登记本 C2病历质量监控记录、季度分析报告 B3临床科室病案质量自查记录 B4医务部病历质量检查记录 (科主任会资料 ) A5病历质量检查存在问题与缺陷的改进措施和追踪评价 (科A主任会资料 )标准4．2３．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性4．2３． 2.3 为每一位住院患者建立并保存病案说明：本项达到标准（ ）没有唯一识别病案资料的病案号 每一位住院患者有姓名索引系统， 内容包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号、诊断、手术等除分项住院费用以外的任意项目。

病案保存规范， 调取方便， 保证患者就诊时对所需病案的可及性 医院暂不保管门诊病历 ,由病人提供 ;住院病人通过住院号或病人姓名检索病人前次或前若干次住院信息 ,由于一次显示多项信息内容 ,很容易筛选出所需病历 ,从而获得所有的相关历史诊疗记录， 从而体现病案的完整性、 连续性； 出院病人复印所需病案，一般都能提供 ,我院一直重视病案及时归档工作，出院 2 个工作日内病历归档率平均１０ 0% ．医务部对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施职能部门对整改措施落实情况进行监督， 临床科室对病案室提供服务满意度高由于没有唯一识别病案资料的病案号 ,多次住院病历没有合并装订1、达到标准 C：每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄） 、身份证号有唯一识别病案资料的病案号有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性2、达到标准 B: ．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录保证病案的完整性、 连续性职能部门对病案保存与使用情况进行检查， 对存在的问题与缺陷提出整改措施3、达到标准 A: 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范， 调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。

资料：编页达到号目 录号备注标准1出院病历归档考核与处罚记录C2医务部对病案保存与使用情况进行检查记录3临床科室对病案室提供服务满意度调查4标准4．2３．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性4．2３．2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称说明：本项达到标准（ C）1、达到标准 C：病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100% 2、达到标准 B: 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作 选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 病案首页中的诊断在病程、 检查化验报告中获得支持依据 病历中各种手术与操作并发症、 使用药物、 器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中， 无遗漏有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施3、达到标准 A: 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效资料：编号目 录临床科室病案质量自查记录 (含病案首页诊断和手页号达到备注标准1B术填写正确率 )2医务部病案首页诊断和手术填写正确率检查记录A3医务部病历质量检查记录 (科主任会资料 )A标准4．2３．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

4．2３．2.5 病程记录及时、 完整、准确，符合卫生部 《病历书写基本规范》说明：本项达到标准（ ）医务科1、达到标准 C：病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》 相关人员知晓岗位职责2、达到标准 B: 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量3、达到标准 A: 患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达≥95 ％，在 7 个工作日内回归病案科 100% 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性资料：编页达到号目 录号备注标准1临床科室人员岗位职责B2临床科室病案质量自查记录A3医务部病历质量检查记录 (科主任会资料)A标准4．2３．2 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性4．2３． 2.6 保持病案的可获得性说明：本项达到标准（Ａ） 我院对住院病案的管理， 原则上进入病案室的病历不再借出， 有《病案借阅管理系统》登记借出的病历，同时有书面记录，掌握每份病案的去向专用病案 库房在病案人员办公室的内部，约 60 平米，安装密集式病历架。

对病案使用期限和使用范围有明确的规定 患者出院后， 住院病历在 2 个工作日之内回归病案科为 100 ％案管理有序，去向明确，方便医务人员随时获得所需病案1、达到标准 C：保持病案的可获得性 1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向 （ 2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）有 3 年病案存放的发展空间对未归的病案有催还的实际记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定患者 出院后，住院病历在 7 个工作日之内回归病案科达≥ 90% 2、达到标准 B: 患者出院后，住院病历在 3 个工作日之内回归病案科达≥90% 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案。