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病例汇报ppt模板下载 病例汇报模板 病例汇报 床号 姓名 性别 年龄 体重 职业 家庭状况 是否医保 心理状态 社会支持系统 主诉 简要病史 既往史 家族史 诊断 病程 现治疗 当前主要护理问题 潜在并发症 就主要护理问题及并发症逐条阐述7床 姓名：刘俊芳 性别：女 年龄:57 职业，退休 家庭：丈夫女儿 医保：无心理：焦虑 社会支持系统：良好 主诉：患者6个月前活动后出现憋气，无胸痛、后背痛、心悸等症状， 无头晕、黑朦等症状，休息10分钟后憋气症状可缓解，于5月26日行UCG提示升主动脉增宽，主动脉瓣重度狭窄伴返流 既往史：子宫肌瘤切除术后3年 家族史：否认家族遗传病史及药物过敏史 入院诊断：瓣膜性心脏病 AS及AI 心功能Ⅱ级 拟行手术：CPB下AVR 病程：患者于6月29日9:00入OR，在全麻及CPB下行AVR术，纵 膈引流术，心包引流术，心脏临时起搏导线植入术，于14:20术终返回SICU，带回心包纵膈引流管各一根有血性液体引出患者于18:00清醒，6月30日9:30血气回报满意，遵医嘱彻底吸痰，拔除气管插管改面罩吸氧 患者今日术后第二日，神清合作，生命体征平稳，一夜心 率在68—83次/分，律齐，BP维持在98-126/45-56mmHg，SaO298-100%,CVP9.1-15.6mmH2O,心包纵膈引流管通畅，有血水 流出，胸带外固定有效。

昨日总入量：2411mL,胶体1170mL 昨日总出量：尿量 2597 mL，引流75 mL，呕吐300 mL 当前治疗：抑酸 洛赛克40 mg/50mL iv Q12h当前治疗：祛痰 氨溴索 90mg iv Q8h 抗炎 特治星 4.5g/50mL iv Q8h 微泵 DA180mg/50mL iv 泵入 2mL/h GNT25mg/50mL iv 泵入 1mL/h 当前的护理问题： 1.生命体征的监测 2.呼吸道的管理 3.出凝血时间的检测 4.引流管的护理 5.心理护理 6.皮肤护理 7.电解质的监测 8.胃肠道的护理 潜在并发症： 1.导管相关性感染 2.出血（服用抗凝药） 3.血栓 4.心律失常 5.低心排 8床 姓名：杨树昌 性别：男 年龄:42. 职业，个体 家庭：妻子儿子 医保：无心理：焦虑 社会支持系统：良好 现病史：患者于入院前7H因车祸外伤胸痛，胸闷，伴一过性意识障碍，受伤后由120接入静海医院治疗，予以对症治疗处理后转入我院，以多发伤，胸外伤收入院 既往史：体健 诊断：多发外伤，胸外伤，颅脑外伤，颌面部外伤 病程：患者平车入院，意识清楚，给予氧气吸入5L每分钟，全身多处皮肤擦伤，顶部头皮肿胀压痛可触及波动感，双颞部皮肤擦伤，瞳孔等大等圆3：3mm,右季肋部有一约4厘米伤口，右胸壁压痛，胸廓挤压实验（＋），双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音。

T:37度，HR:90次/分R:17次/分BP:150/60mmhg. 患者今日入院第二日，神志清楚，合作，未诉特殊不适，给予半流质饮食，T:35.8 HR:79次/分R:17次/分 BP:114/65mmhg 心电示波窦性心律，鼻导管吸氧5L/分，双肺呼吸音粗，挠动脉血压检查通畅，全身多处擦伤，右眼肿胀，右面颊肿胀胸部伤口周围皮下气肿，有胸带外固定 化验：WBC:11.2*10的9次方/升RBC:4.63*10的12次方/升 HB:114g/L D=聚体：1100微克/L 检查：胸CT:右侧多发肋骨骨折，右肺挫伤，皮下气肿 治疗：静脉：祛痰平喘 沐舒坦90mg iv 小壶 Q8h 氨茶碱0.25＋5％GS50ml ivQ12h 抗炎治疗 替卡西林3.2g+NS50ml iv Q8h 抑酸治疗 洛赛克40mg+NS50ml iv Q12h 脑瑞素0.5g+5%GS100ml ivQD篇二：汇报病例Word 文档 首先欢迎各位领导、老师来到我们新生儿科监护室光临指导工 作 我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX 我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。

请问老师 您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例) 请您随我到患者床旁 新生儿黄疸 x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院患儿系__胎_产，在我院产科____出生，出生时反应___，阿氏评分___，胎盘等情况未见异常，发现皮肤黄染___天，观察无好转，就诊于我科，经皮胆红素为______，以新生儿黄疸收入院患儿自生后尿__次，排大便__次 既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史 家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史 入院时查体：足月新生儿外貌，反应___，哭声___，颜面，躯干，皮肤__黄染，手足心__黄染，巩膜（无）黄染，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有______分泌物），腹软（膨隆）经皮胆红素测定________化验回报血清胆红素_______，医嘱给予特级护理，血氧饱和度监测，蓝光照射，抗炎能量支持等治疗，并完善相应各项检查入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征． _月_日，经皮胆红素测定___，给予蓝光照射月_日，经皮胆红素测定_____，皮肤黄染渐退,。

护理诊断及护理措施 1皮肤巩膜黄染 与血清中胆红素浓度过高有关 进行蓝光疗法的护理 1.1密切监测体温、脉搏、呼吸、神志、哭声大小、吸允力、肌张力，观察黄疸出现的时间、程度、进展速度，有无抽搐，一旦发现病情变化及时通知医生，做好抢救准备 1.2 单面光疗每2小时更换一次体位，双光时注意保护枕部及骨隆突处，防止压疮 1.3观察有无烦躁，嗜睡，高热，皮疹，呕吐，拒乳，腹泻等症状，及时通知医生 1.4注意保暖：维持体温在36-37℃之间，避免低体温光疗时应每2～4小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量， 使体温保持在36.5～37.8oC为宜，根据体温调节箱温若光疗时体温上升超过38．5℃时要暂停光疗，体温恢复正常后再继续治疗 1.5光疗过程中注意保护眼睛及生殖器 2潜在并发症：胆红素脑病 合理喂养：尽早开奶，定时喂奶，多喂水 观察病儿的神志，精神，有无抽搐 3知识缺乏（家长）向家长讲明黄疸原因和患儿的病情，使家长进一步配合 治疗 临床观察要点：1 观察神志，精神，纳奶情况2观察大小便情况，3 观察黄染程度 我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正 早产儿 x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院。

患儿系___胎_产，在我院产科_出生，出生时反应______，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，————————门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以早产儿收入院患儿自生后尿_______次，排大便___次 既往史：孕母孕期体健，否认肝炎结核等病史 家族史父母体健，非近亲婚配，家族无遗传及代谢性疾病史 入院时查体：体温__，心率____呼吸____，体重____，早产儿外貌，反应_____，哭声__，脐带（未）脱落，脐窝干燥（潮湿，有___分泌物），腹软（膨隆）化验回报_______，医嘱给予特级护理，入暖箱，心电血氧饱和度监测，抗炎能量支持，吸痰，吸出____痰，洗胃，洗出________，灌肠，排____便，并完善相应各项检查入院后患儿体温正常，哺乳好，全身未出现皮疹，无神经系统阳性体征． __月___日，呕吐_次,给予侧卧位，__月__日，经皮胆红素测定__，给予光疗 护理诊断及护理措施 1体温过低：与体温调节功能差，产热贮备力不足有关 1.1保持空气新鲜，阳光充足，室温在24-26℃，相对湿度在55%-65%之间 1.2保暖：每日监测体温2-4次体重＞2000g在暖箱外保暖者， 使用热水袋（注意避免烫伤），必要的操作尽量缩短操作时 间。

1.3防止散热：护理人员的双手需温暖， 2不能维持自主呼吸 2.1及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 2.2呼吸暂停者给予弹足底、拍背、吸氧处理，必要时遵医嘱给药或用面罩或机械正压通气给氧 2.3随时备好氧气、吸痰器、新生儿呼吸复苏气囊、直接喉镜、 气管导管和急救药品等，若发生异常情况可配合医师及时进 行抢救 2.4有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧的浓度、时间应根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧时，吸氧的时间最好不超过3d或在血气监测下用氧，防止氧疗并发症的发生 3婴儿喂养困难 3.1有吸允和吞咽能力者，直接奶瓶喂养喂奶后应竖抱小儿，轻拍背部，然后取右侧卧位，并观察有无青紫、溢奶和呕 吐的发生 3.2对有吸允能力差，甚至不能吞咽者，用鼻胃管喂养，置管 期间注意观察引流的量及性状颜色，妥善固定，防止脱 管，防止压疮 每天详细记录出入量，准确称体重，以便分析、调整补充 营养 3有感染的危险 对早产儿实行保护性隔离，尤其加强口腔、皮肤及脐部的护理，发现微小病灶立即与医生联系以便及时治疗 注意消毒隔离，特别是医疗器械使用前后必须严格消毒工作人员或新生儿患感染疾病应立即隔离，防止交叉感染 我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。

新生儿肺炎 x床XXX，男（女),_____岁，主管医生XXX，主因________ __，于__月__ 日门/急诊收住院患儿系_____胎_产，在我院产科_____出生，出生时反应_____，阿氏评分_____，胎盘等情况未见异常，——门诊的主要体征和症状—，观察无好转，就诊于我科，以新生儿肺炎收入院患儿自生后尿次_____，排大便_____次篇三：完整病历范文 内 科 完整住院病历范文 内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘×× 职业：个体户 性别：男 住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族 记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天 现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常体重无明显变化 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史预防接种史按计划进行 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史 消化系统：无返酸、嗳气、。