重视肠系膜缺血性疾病的诊治-孙丹莉.pdf

重视肠系膜缺血性疾病的诊治重视肠系膜缺血性疾病的诊治重视肠系膜缺血性疾病的诊治重视肠系膜缺血性疾病的诊治南京医科大学附属南京第一医院消化科南京医科大学附属南京第一医院消化科孙丹莉孙丹莉孙丹莉孙丹莉2概述概述概述概述?肠系膜缺血性疾病是由于各种原因引起 的肠系膜动脉或静脉的连续性受到破坏 的疾病；肠系膜缺血性疾病是由于各种原因引起 的肠系膜动脉或静脉的连续性受到破坏 的疾病；?常为肠道急性或慢性血流灌注不足或回 流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动 功能障碍的一种综合征常为肠道急性或慢性血流灌注不足或回 流受阻所致的肠壁缺血坏死和肠管运动 功能障碍的一种综合征3流行病学流行病学流行病学流行病学?发生率低，约占住院病人的0.1％，但其 病死率却可高达36％～89％；发生率低，约占住院病人的0.1％，但其 病死率却可高达36％～89％；?临床表现与其他急腹症易混淆，腹痛程 度与肠道缺血严重性不一致，易误诊 从而造成延误治疗的时机，发生致死性 不可逆性肠道坏死临床表现与其他急腹症易混淆，腹痛程 度与肠道缺血严重性不一致，易误诊 从而造成延误治疗的时机，发生致死性 不可逆性肠道坏死4肠 系 膜 缺 血 性 疾 病肠 系 膜 缺 血 性 疾 病急性肠系膜 缺血性疾病急性肠系膜 缺血性疾病慢性缺血性 肠病慢性缺血性 肠病肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞非肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死非肠系膜血管闭塞性缺血性肠梗死血管炎、血管畸形所致占少数， 动脉粥样硬化所致的血管狭窄 是主要原因，占95％。

病人往 往伴高血压、高血脂、糖尿病、 全身动脉粥样硬化 缺血性结肠炎血管炎、血管畸形所致占少数， 动脉粥样硬化所致的血管狭窄 是主要原因，占95％病人往 往伴高血压、高血脂、糖尿病、 全身动脉粥样硬化 缺血性结肠炎类型类型类型类型5临床表现临床表现临床表现临床表现?肠系膜上静脉血栓形成：肠系膜上静脉血栓形成：?是血栓性静脉炎的一种特殊类型，也可能是门脉高 压引起的门脉血液滞留等原因所致，血液的高凝状 态更是其重要的原因；是血栓性静脉炎的一种特殊类型，也可能是门脉高 压引起的门脉血液滞留等原因所致，血液的高凝状 态更是其重要的原因；?多表现腹胀、腹部钝痛、缓慢起病，可持续数周进 行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，无明显体征；多表现腹胀、腹部钝痛、缓慢起病，可持续数周进 行性腹痛，早期腹痛往往定位模糊，无明显体征；?血性腹水发生率可达血性腹水发生率可达78％；％；?血管造影对此类急症病人不宜常规使用，阳性率仅血管造影对此类急症病人不宜常规使用，阳性率仅 74％左右，血％左右，血LDH等对早期诊断意义不大，只有晚 期因动脉缺血发生时才可升高等对早期诊断意义不大，只有晚 期因动脉缺血发生时才可升高。

6临床表现临床表现临床表现临床表现?肠系膜上动脉血栓形成：肠系膜上动脉血栓形成：?肠系膜上动脉本身的病变为基础，在一定诱 因下形成血栓；肠系膜上动脉本身的病变为基础，在一定诱 因下形成血栓；?发病常不突然，多有餐后腹痛，惧食性体重 减轻，排便习惯改变三联征；发病常不突然，多有餐后腹痛，惧食性体重 减轻，排便习惯改变三联征；?此三联征可以不同时出现，从而被误诊此三联征可以不同时出现，从而被误诊7临床表现临床表现临床表现临床表现?肠系膜上动脉栓塞：肠系膜上动脉栓塞：?大多在动脉本身已有病变的基础上发生，如 动脉硬化、动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎；大多在动脉本身已有病变的基础上发生，如 动脉硬化、动脉瘤、血栓闭塞性脉管炎；?栓塞来自各种心脏病患者占栓塞来自各种心脏病患者占80～～90％，且多 数并发房颤；发病多在％，且多 数并发房颤；发病多在60岁以上，男＞女；岁以上，男＞女；?起病急骤，出现起病急骤，出现Bergan三联征；三联征；?血管造影是诊断的首选血管造影是诊断的首选8?A：起病急骤，症状与体征不 符的剧烈上腹或脐周疼痛（度 冷丁可无效）A：起病急骤，症状与体征不 符的剧烈上腹或脐周疼痛（度 冷丁可无效）?B：胃肠道异常排空亢进现象 （肠鸣音亢进、恶心呕吐占 1/3，腹泻占1/4）B：胃肠道异常排空亢进现象 （肠鸣音亢进、恶心呕吐占 1/3，腹泻占1/4）?C：伴发房颤的器质性心脏病。

C：伴发房颤的器质性心脏病ACBerganBergan三联征三联征出现Bergan三联征，用一种疾病不能解释症状时，应高出现Bergan三联征，用一种疾病不能解释症状时，应高 度怀疑急性肠系膜上动脉栓塞！度怀疑急性肠系膜上动脉栓塞！BBergan三联征三联征9临床表现临床表现临床表现临床表现?非肠系膜血管闭塞性缺血（也称非闭塞性肠系 膜缺血）：非肠系膜血管闭塞性缺血（也称非闭塞性肠系 膜缺血）：?易发生于危重的全身性疾病伴循环功能不全和脓毒 血症时；易发生于危重的全身性疾病伴循环功能不全和脓毒 血症时；?药物中毒，如可卡因过量、地高辛中毒可致严重的 长时间的肠道动脉痉挛，甚至引发肠坏死；药物中毒，如可卡因过量、地高辛中毒可致严重的 长时间的肠道动脉痉挛，甚至引发肠坏死；?临床表现与急性肠系膜动脉闭塞相似唯过程较缓 慢，前驱症状可持续数周一旦明朗化，处理很棘 手临床表现与急性肠系膜动脉闭塞相似唯过程较缓 慢，前驱症状可持续数周一旦明朗化，处理很棘 手10临床表现临床表现临床表现临床表现?肠管本身的改变：肠管本身的改变：?肠粘膜对血供有较大的代谢需求，肠粘膜对 缺血、缺肠粘膜对血供有较大的代谢需求，肠粘膜对 缺血、缺O2比肠管其他组织更为敏感；比肠管其他组织更为敏感；?血供停止仅数分钟，肠粘膜绒毛损害已达顶 点，可表现上皮细胞绒毛脱落，缺血血供停止仅数分钟，肠粘膜绒毛损害已达顶 点，可表现上皮细胞绒毛脱落，缺血30～～ 60分钟，绒毛几乎全部脱落，并向肠腔内渗 出和出血，随即发生缺血性血运障碍性肠梗 阻；分钟，绒毛几乎全部脱落，并向肠腔内渗 出和出血，随即发生缺血性血运障碍性肠梗 阻；?不管何种类型缺血性肠病均可表现粪便潜血 阳性、血便等消化道出血征象。

不管何种类型缺血性肠病均可表现粪便潜血 阳性、血便等消化道出血征象11结结结结 局局局局急慢性肠系膜 上动脉闭塞症急慢性肠系膜 上动脉闭塞症建立充足的侧支循环使肠道供血充分，或者由于心血管意外再发生而中断建立充足的侧支循环使肠道供血充分，或者由于心血管意外再发生而中断供血足以维持其肠壁活力，但不足以维持其功能，因此出现肠梗阻而无肠梗死供血足以维持其肠壁活力，但不足以维持其功能，因此出现肠梗阻而无肠梗死出现肠梗死，轻者粘膜层病变，重则肠壁全层坏死出现肠梗死，轻者粘膜层病变，重则肠壁全层坏死12诊断诊断诊断诊断肠镜肠镜CTD－二聚体－二聚体血管造影血管造影B超超缺血性肠病缺血性肠病13诊断－诊断－诊断－诊断－B B超超超超?可发现肠系膜静脉 血栓；可发现肠系膜静脉 血栓； ?肠梗阻时过度积气 是重要干扰因素， 影响诊断的正确率肠梗阻时过度积气 是重要干扰因素， 影响诊断的正确率超声检查示小肠壁增厚， 与肠缺血表现一致超声检查示小肠壁增厚， 与肠缺血表现一致14诊断－诊断－诊断－诊断－肠镜肠镜肠镜肠镜?对慢性缺血性肠病和非闭塞性血管缺血性肠病 以及缺血性结肠病早期可行肠镜检查，发现缺 血病灶部位和程度。

对慢性缺血性肠病和非闭塞性血管缺血性肠病 以及缺血性结肠病早期可行肠镜检查，发现缺 血病灶部位和程度15?结肠缺血，可见显著的粘膜下缺血和伪膜形成结肠缺血，可见显著的粘膜下缺血和伪膜形成16?全消化道钡餐显示 粘膜皱襞增厚（慢 性缺血）全消化道钡餐显示 粘膜皱襞增厚（慢 性缺血）诊断－诊断－诊断－诊断－钡餐钡餐钡餐钡餐17诊断－诊断－诊断－诊断－CTCT?比比B超有更好的诊断帮助超有更好的诊断帮助 ?典型典型CT三联征为肠系膜上静脉低密度，小肠 肠壁增厚和腹膜腔积液；三联征为肠系膜上静脉低密度，小肠 肠壁增厚和腹膜腔积液； ?发现腹腔腔积液提示肠坏死发现腹腔腔积液提示肠坏死18小肠缺血第一阶段：腹 部平片示腹腔积气不明 显；CT可见肠袢呈痉 挛状态，肠系膜血管和 肠壁未见异常19小肠缺血第二阶 段：CT见肠壁 纸样变薄（箭 头），管腔扩张 积气，肠系膜血 管正常20小肠缺血第三阶段：肠袢管壁增厚、强化 （微循环障碍导致造影剂外渗），腔内积 液，动脉末梢未见强化21小肠缺血第四阶段：腹部平片见一些肠段扩 张，可见气液平MDCT冠状面重建可见肠系 膜上动脉血栓形成（小箭头），右侧局部肠段 梗死（长箭头）22?增强增强CT显示回肠缺血，肠壁（长箭头）和肠系膜的脂肪条 索（短箭头）显著增厚，粘膜水肿明显，而粘膜－粘膜下、 浆膜－浆膜下层灌注较少，即靶眼征。

显示回肠缺血，肠壁（长箭头）和肠系膜的脂肪条 索（短箭头）显著增厚，粘膜水肿明显，而粘膜－粘膜下、 浆膜－浆膜下层灌注较少，即靶眼征23?CT平扫显著的均质性盲肠壁增厚（箭头），提示透壁 性坏死伴感染，见于一例孤立性盲肠梗死者平扫显著的均质性盲肠壁增厚（箭头），提示透壁 性坏死伴感染，见于一例孤立性盲肠梗死者24?肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成25诊断诊断诊断诊断－－－－血管造影血管造影血管造影血管造影?尽早行选择性动脉造影，对肠系膜上动 脉闭塞性疾病的诊断是首选其不仅可鉴别栓塞、血栓形成及重度肠 系膜血管痉挛，还可直接动脉内使用抗 凝扩血管药起到治疗作用，甚至可保留 置管延续以后的治疗26经皮肝穿门脉造影显示门静脉（直箭头） 和肠系膜上静脉近端（弯箭头）血栓形 成27?腹腔动脉造影 显示肠系膜上 动脉近端缺 损，提示血栓 形成28(A)：血管造 影显示正常 的肠系膜上 动脉空肠分 支； (B)：显 示空肠分支 阻塞；(C)、 (D)：CTA三 维重建图像29诊断诊断诊断诊断－－－－腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜肠系膜上动脉阻塞导致的小肠缺血肠系膜上动脉阻塞导致的小肠缺血30诊断－诊断－诊断－诊断－D D－二聚体－二聚体－二聚体－二聚体?D－二聚体是纤维蛋白单体经活化因子－二聚体是纤维蛋白单体经活化因子13交联 后再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解物， 只有在血栓形成后才会在血浆中升高；交联 后再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解物， 只有在血栓形成后才会在血浆中升高； ?是诊断血栓形成的重要分子标志物，也是临床 上简便易行的一种方法；是诊断血栓形成的重要分子标志物，也是临床 上简便易行的一种方法； ?对怀疑缺血性肠病，尤为肠系膜血管血栓形成 者，对怀疑缺血性肠病，尤为肠系膜血管血栓形成 者，D－二聚体检查特异性可达－二聚体检查特异性可达60.3％，灵敏 度可达％，灵敏 度可达90.6％。

％31治疗－治疗－治疗－治疗－手术手术手术手术?手术：手术：?只要出现腹膜刺激症、呕血、便血、腹穿抽 到血性腹水等任何一项，应当机立断进行剖 腹检查，手术治疗只要出现腹膜刺激症、呕血、便血、腹穿抽 到血性腹水等任何一项，应当机立断进行剖 腹检查，手术治疗32治疗－治疗－治疗－治疗－抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗?抗凝治疗：抗凝治疗：?首选肝素化治疗；首选肝素化治疗；?根据凝血酶原时间变化，可同时应用华法令 或尿激酶等溶栓治疗好转后或连用根据凝血酶原时间变化，可同时应用华法令 或尿激酶等溶栓治疗好转后或连用10～～15 天后可改肠溶阿斯匹林＋华法令维持治疗天后可改肠溶阿斯匹林＋华法令维持治疗3～～ 6个月；个月；?华法令易引起消化道出血，发生时要鉴别是 缺血性肠病的加重还是华法令副作用，要在 凝血酶原时间监测下应用，与病人及家属沟 通告知可能的并发症华法令易引起消化道出血，发生时要鉴别是 缺血性肠病的加重还是华法令副作用，要在 凝血酶原时间监测下应用，与病人及家属沟 通告知可能的并发症33治疗－治疗－治疗－治疗－扩血管治疗扩血管治疗扩血管治疗扩血管治疗?扩血管治疗：?扩血管药物选择范围较广，可选择低分子右 旋糖苷＋丹参滴注、前列腺E；?罂粟碱，价格。