电子病历基本内容.docx

优选文档电子病历基本内容1、依照患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情赞成书、诊疗证明书等3、住院电子病历内容包括住院病案首页、住院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例谈论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例谈论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各种知情赞成书、护理记录、住院健康体检记录、各种医学证明书等第一章门（急）电子病历要求1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成包括患者姓名、性别、身份证号、出寿辰期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目在患者再次门诊就诊时，可以更新患者信息（如婚姻情况、职业、工作单位等）并留有历史记录门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊疗及治疗建议等复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊疗、治疗办理建议等3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及协助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签字等4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录95、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察时期的记录应当重点记录患者观察时期病情变化、所采用的诊疗措施及收效，并注明患者去向6、门（急）诊电子处方内容应包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、花销分类（医保、自费等）、临床诊疗，所开药品通用名称、剂型、剂量和用法等急诊、儿科、麻醉药品、精神药品等特别处方，需依照相关规定设表记区分7、门（急）诊协助检查报告单是指患者门（急）诊时期所做各项化验、检查结果的记录内容包括医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查结果等第二章住院电子病历内容要求、住院电子病历首页包括患者个人信息和简要医疗信息。

患者个人信息包括患者姓名、性别、身份证号、出寿辰期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、地址、通讯地址、邮政编码、联系，联系人姓名、联系人的，花销种类，病案号等简要医疗信息内容应当包括住院时间、住院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊疗、住院诊疗、出院诊疗（主要诊疗、其他诊疗、并发症、院内感染）、ICD编码、病理诊疗、住院时情况（病情危重、急、一般）、住院后确诊日期、出院情况栏（治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其他）、伤害和中毒的外面原因、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口等级/愈合种类、操作编码、抢救次数及成功标准、病案质量（甲、乙、丙）、质控医师数字认证签字、住院花销等首页由住院医师录入后，由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）批阅确认后完成患者再次住院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息（如年龄、婚姻情况、职业、工作单位等）和诊疗信息并留有历史记录2、住院记录是指患者住院后，由经治医师经过问诊、查体、协助检查获得相关资料，并对这些资料归纳解析书写而成的记录既往的住院志、住院志、住院记录统称为住院记录可分为住院记录、再次或多次住院记录、24小时内入出院记录、24小时内住院死亡记录。

住院记录、再次或多次住院记录应当于患者住院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内住院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成3、住院记录的内容及录入要求患者一般情况可由系统自动生成，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、住院时间、记录时间、病史陈述者等内容主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及连续时间现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当准时间序次记录内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪同症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊疗相关的阳性或阴性资料等与本次疾病虽无亲密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录D.既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况、疾病史、传生病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食品或药物过敏史等个人史，婚育史、月经史，家族史体格检查应当依照系统次序进行记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋奉迎，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

专科情况应当依照专科需要记录专科特别情况协助检查是指住院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果应分类按检查时间序次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号I.初步诊疗是指经治医师依照患者住院时情况，综合解析所作出的诊疗如初步诊疗为多项时，应当主次分明对待查病例应列出可能性较大的诊疗显示录入住院记录的医师数字认证签字4、再次或多次住院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录其主诉是记录患者本次住院的主要症状（或体征）及连续时间；其现病史要求第一对本次住院前历次住院诊疗相关经过进行小结，尔后再记录本次住院的现病史5、患者住院不足24小时出院的，可以录入24小时内入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱等6、患者住院不足24小时死亡的，可以书写24小时内住院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院时间、死亡时间、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等7、病程记录是指继住院记录此后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的协助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师解析谈论建议、所采用的诊疗措施及收效、医嘱更正及原因、向患者及其近家眷见告的重要事项等8、病程记录的内容及录入要求首次病程记录是指患者住院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者住院8小时内完成首次病程记录的内容包括病例特点、诊疗依照及鉴别诊疗、诊疗计划等平常病程记录是指对患者住院时期诊疗过程的经常性、连续性记录由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师批阅确认录入平常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录详细内容对病危患者应当依照病情变化随时录入病程记录，每天最少1次，记录时间应当详细到分钟对病重患者，最少2天记录一次病程记录对病情牢固的患者，最少3天记录一次病程记录C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、鉴别诊疗、当前治疗措施疗效的解析及下一步诊疗建议等的记录主治医师首次查房记录应当于患者住院48小时内完成内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊疗依照与鉴别诊疗的解析及诊疗计划等主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等。

科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的解析和诊疗建议等疑难病例谈论记录是指由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、相关医务人员参加的，对确诊困难或疗效不确实病例谈论的记录内容包括谈论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细谈论建议及主持人小结建议等交（接）班记录是指患者经治医师发生更正之际，接班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录接班记录应当在接班前由接班医师录入完成；接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成交（接）班记录的内容包括住院日期、接班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班注意事项或接班诊疗计划、医师数字认证签字等F.转科记录是指患者住院时期需要转科时，经转入科室医师会诊并赞成接收后，由转出科室和转入科室医师分别录入的记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转科记录内容包括住院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师数字认证签字等。

G.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结阶段小结的内容包括住院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、住院情况、住院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师数字认证签字等交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结H.抢救记录是指患者病情危重，采用抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时录入病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等I.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后及时录入内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程可否顺利、有无不良反响，术后注意事项及可否向患者说明，操作者数字认证签字会诊记录（含会诊建议）是指患者在住院时期需要其他科室也许其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录会诊记录应作独立页显示内容包括申请会诊记录和会诊建议记录申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的原因和目的，申请会诊医师数字认证签字等。

会诊建议记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，内容包括会诊建议、会诊医师所在的科别也许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签字等由申请会诊医师在病程中记录会诊建议执行情况术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结内容包括简要病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查察患者相关情况等术前谈论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟推行手术方式和术中可能出现的问题及对付措施所作的谈论谈论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的不测及防范措施、参加谈论者的姓名及专业技术职务、详细谈论建议及主持人小结建议、谈论日期、记录者的数字认证签字等M.麻醉术前访视记录是指在麻醉推行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录麻醉术前访视可设独立页显示，也可在病程中记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的协助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等麻醉记录是指麻醉医师在麻醉推行中书写的麻醉经过及办理措施的记录。

麻醉记录应当独立页显示，内容包括患者一般情况、术前特别情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉引诱及各项操作开始及结束时间、麻醉时期用药。