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庆劳社发[2003] 63号———————————————————————————————— 作者：———————————————————————————————— 日期： 庆劳社发[2003] 63号 大庆市劳动和社会保障局关于印发《大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法和大庆市企业职工生育保险管理办法》的通知各县、区劳动和社会保障局，开发区组织人事处，各中、省直和市属企业劳资（人事）科（处）：现将《大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法》、《大庆市企业职工生育保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行二OO三年八月十五日大庆市城镇职工基本医疗保险管理办法 第一章 总则 第一条 为加强对城镇职工基本医疗保险工作的管理，保障广大职工身体健康，满足基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（黑政发[1999]57号）、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发[2003]10号）及相关规定,结合我市实际，制定本办法 第二条 本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，均适用本办法。

第三条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理的原则基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳第二章 保费筹集第四条 参加基本医疗保险的用人单位和参保人员要依据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）及时足额缴纳医疗保险费第五条 用人单位的缴费基数以上年度在职职工工资总额为依据，工资总额的统计口径严格按国家统计局规定的统计范围执行（主要包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资6项）职工的缴费基数以本人上年度的工资收入为依据，高于上年我市统筹范围内职工平均缴费工资300%的，超过部分不纳入缴费基数；低于上年我市统筹范围内职工平均缴费工资60%的，按60%缴纳基本医疗保险费(录入新参保信息时,要录入年工资)国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由为其发放下岗职工基本生活费的单位按上年我市统筹范围内职工平均缴费工资的60%缴纳，并由其负责医疗保险的日常管理工作第六条 基本医疗保险费的缴费率：用人单位为6%，在职职工个人为2%，达到法定退休年龄的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费为了不降低行政、事业单位、企业职工原有的医疗保障水平，另外筹集3%，用于建立公务员的医疗补助制度和企业职工的补充医疗保险制度。

第七条 在职职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从职工工资中代为扣缴，于每年1月1日—20日，一次性随用人单位缴纳的医疗保险费一并缴至市财政局医疗保险基金专户或市地税局社会保险费征收管理局社会保险基金专户用人单位缴纳的医疗保险费，每月由市财政局社保科、市医疗保险局稽核科或市地税局社会保险费征收管理局征收科委托其开户银行代为扣缴，直接缴至市财政局医疗保险基金专户或市地税局社会保险费征收管理局社会保险基金专户(行政机关及全供给事业单位由市财政局支付局统一代扣代缴)连续3个月不缴纳医疗保险费的单位或职工，暂停其享受的基本医疗保险待遇足额补缴保费后，继续享受医疗保险待遇对长期、持续欠缴医疗保险费的单位，其医疗费用支出额接近缴费额时，暂停其参保人员享受的基本医疗保险待遇，足额补缴保费后，继续享受医疗保险待遇第八条 凡退休人员人数占在职职工人数的比例超过30%的单位，均需以上年我市统筹范围内职工平均缴费工资的60%为基数，由用人单位按6%的比例为超标准部分的退休人员缴纳医疗保险费第三章 参保申报与信息管理第九条 拟参加基本医疗保险的用人单位，每月15日前携带其营业执照副本、《年检手册》（新注册成立的单位除外）、社会保险登记证、工资表（以上材料均需复印一套），按照单位注册的地址，到所在辖区的市或区医疗保险局领取并填报《大庆市医疗保险新参保单位申报审批表》。

市或区医疗保险局自收到用人单位的投保申请表后，3个工作日内通知用人单位，并通过查档的方式，对具备参保条件用人单位的参保人数、人员类别、工资基数等情况进行核准情况属实的，用人单位需提供参保人员身份证复印件和近期一寸免冠照片1张，到市或区医疗保险局领取并填制《大庆市职工医疗保险新参保人员花名册》、《大庆市职工医疗保险病历处方本》（以下简称《处方本》）和《医疗保险缴费协议》（企业单位需与市地税局社会保险费征收管理局签订缴费协议）申报单位根据填报的《人员花名册》把参保人员的信息录入数据盘，并上报市或区医疗保险局，然后领取《大庆市职工医疗保险专用卡》（以下简称《专用卡》）各参保单位要建立医疗保险组织领导机构，明确专（兼）职人员负责医疗保险启动后的日常管理和服务工作，并把代办员的姓名及联系上报市或区医疗保险局用人单位按申请表中市或区医疗保险局规定的参保日期，在正式启动医疗保险前，召开一次全体职工参保动员会宣传医保政策，并将《处方本》和《专用卡》发给参保人员正式启动后，参保人员可按医疗保险的政策规定，到定点医疗（药）机构就医、购药第十条 参保人员要妥善保管《处方本》和《专用卡》如有丢失，应尽快与辖区的医疗保险局取得联系，办理挂失手续。

如挂失前个人帐户被人冒支，责任由本人自负补办《处方本》和《专用卡》时，需持单位出具的证明、身份证复印件、一寸近期免冠照片一张（仅丢失《专用卡》的除外），到辖区的医疗保险局办理补办手续《处方本》使用完的，由本人持旧《处方本》到就诊的定点医疗机构挂号处办理更换手续使用红色《处方本》的参保人员，《处方本》使用完的，需到市或区医疗保险局办理更换手续《专用卡》使用完的，持旧《专用卡》到市或区医疗保险局办理更换手续第十一条 参保人员信息数据变动主要包括新参保、参保范围内调转、参保范围外调动、死亡、人员类别变动、职务变动、缴费基数变动、单位名称变动、开户银行变动、银行帐户变动和缴费方式变动等第十二条 各参保单位在每月15日-20日上报人员变动表未达到法定退休年龄的（男职工不满60周岁，女干部不满55周岁，女工人不满50周岁）提前退休人员，按在职职工管理，并享受在职职工的医疗保险待遇达到法定退休年龄时，随每月的人员变动及时进行人员类别调整（需提供本人的身份证复印件、退休审批表原件及复印件）工资基数和职务的调整仍为年度变动停保人员帐户余额和退休人员个人缴费额返还的办理时间随报销时间进行 第十三条 新参加工作的人员和从非参保单位调入已参保单位的人员，需提供分配介绍信或有关调转手续证明。

第十四条 停薪留职、内部退养、长期不上班的人员新参保的，需提供聘用合同书、相关证明材料及参加养老保险情况表并从该单位参保之日起（曾参保的职工从停保之日起），补缴应缴纳的医疗保险费（失业人员领取失业救济金期间可不补缴保费）,即单位按6%（参加公务员医疗补助或企业补充保险的单位按9%）缴纳，个人按2%缴纳补缴的医疗保险费，按医疗保险帐户划入比例重新计算该职工的个人帐户金额医疗保险关系中断期间发生的医疗费用不予核销，但补缴保费后可连续计算缴费年限参保人员停保后，因发生重大疾病而办理参保手续的不予办理，且停保期间发生的医疗费用不予核销因参保单位故意隐瞒参保人员实际病情而突击办理参保手续的，除追回支付的医疗费用外，还要对该单位和单位代办员进行通报批评第十五条 因参保单位改制、兼并、重组而产生的新单位需重新办理参保手续的，应提供合并、兼并或解体的相关文件、合同书、在册职工名册和退休人员名册第十六条 职工有偿解除劳动关系的，由为其代办接续养老保险关系的单位代办医疗保险关系接续手续有偿解除劳动关系后，未及时接续医疗保险关系的，按本办法第十四条规定补缴保费第十七条 辖区内调转的参保人员，由调出单位填报内部调转单，加盖调入单位公章后，上报辖区的市或区医疗保险局。

调出单位欠缴医疗保险费的，调出人必须在足额补缴医疗保险费后，方可办理调转手续第十八条 参保人员死亡或调出参保辖区的，要首先补缴拖欠的医疗保险费,然后核销已发生的医疗费用，并在提供死亡证明或调出证明后,按规定填报医疗保险关系终止表在办理保险关系终止手续时，医疗保险局按停保时的缴费月数重新计算个人帐户；有余额的，在报销时间，由代办员领取帐户余额；帐户透支的，办理停保手续时应足额补交超支的费用第十九条 对下岗、停薪留职、有偿解除劳动关系后不愿接续医疗保险的参保人员，参保单位需向市或区医疗保险局提供由本人签字的书面申请及相关的证明材料，方可为其办理医疗保险关系终止手续日后接续医疗保险关系时，要按本办法第十四条规定补缴保费第二十条 参保人员累计缴纳医疗保险费年限：男职工不得少于30年，女职工不得少于25年退休时累计缴费年限达不到规定标准的，在办理退休手续时一次性足额补缴应缴纳的医疗保险费，方可继续享受医疗保险待遇1999年1月1日以前符合国家规定的连续工龄和领取失业救济金期间的工龄可以视同缴费年限，视同缴费年限加保龄（不重复计算）达到累计缴费年限标准的,不再补缴保费 第四章 医疗保险基金管理与使用第二十一条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，视参保人员年龄段，以参保人员本人的缴费工资为基数，按不同的比例计入个人帐户具体计入比例为：35周岁以下的在职职工，个人帐户的计入比例为25%；36-45周岁的在职职工，个人帐户的计入比例为30%；46周岁以上的在职职工，个人帐户的计入比例为35%；70（含70岁）周岁以下的退休人员，个人帐户的计入比例为65%；70周岁以上的退休人员，个人帐户的计入比例为80%二）个人帐户资金归参保人员个人所有，仅限于支付本人的门诊医疗费用年终有结余，连同利息一并结转下年继续使用参保人员死亡或调出参保辖区的，首先补足欠缴的医疗保险费，然后由单位代办员按规定填报医疗保险关系终止表，并持死亡证明或调出介绍信，到市或区医疗保险局办理医疗保险关系终止手续，市或区医疗保险局依据参保时的实际缴费月份，重新计算个人帐户金额个人帐户有余额的，可依法继承或随本人转移无人继承的，帐户余额并入统筹基金三）用人单位缴纳的医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分，作为统筹基金，由统筹地区医疗保险经办机构集中管理，在参保人员范围内依据互助共济原则调剂使用。

第二十二条 基本医疗保险实行统帐结合的具体模式为“混合式”，即：个人帐户仅限于支付门诊（含门诊静脉滴注）医疗费用统筹基金用于支付住院、家庭病床、百元以上特殊检查和特殊治疗的医疗费用，全额核销的特殊疾病、实施计划生育手术后遗症、已参加工伤保险企业未启动企业工伤保险以前（2000年11月1日以前）被认定为因工（公）负伤治疗该伤病的医疗费用（《工伤保险条例》实施后按新办法执行）及指定慢性疾病超过统筹基金起付标准费用后的门诊医疗费用其中：特殊检查、特殊治疗及指定慢性疾病的门诊医疗费用，应在个人帐户资金使用完后，再进入由统筹基金和个人按比例负担医疗费用程序第五章 保险待遇第二十三条 职工参加医疗保险后，市医疗保险局为每个参保人员建立个人帐户，用于支付符合医疗保险政策规定的门诊医疗费用或药店购药费用个人帐户用完后，除特殊检查、特殊治疗及治疗指定慢性疾病的门诊医疗费用外，治疗其它疾病的门诊。