高血压治疗的进展.ppt

高血压治疗的进展高血压治疗的进展Integrated Management of CVD Risk心血管危险因素的综合治理心血管危险因素的综合治理A balanced combination of population-wide and high-risk preventive strategies is vital for effective control of the CVD epidemic全人群和高危人群策略相结合全人群和高危人群策略相结合We now have the required base of science and technology to effectively reduce the public health impact of CVD-Let us“use what we know”“推广应用已有的知识推广应用已有的知识”Of the estimated 16.6 million deaths attributed to CVD worldwide,80%is in developing countries全球心血管死亡全球心血管死亡80%发生在发展中发生在发展中国家国家An absolute CVD risk approach is required to make treatment of hypertension cost-effective and to improve health outcomes以绝对危险确定治疗决策符合经济以绝对危险确定治疗决策符合经济效益效益“treatment of hypertension”to“management of comprehensive CVD risk”心血管危险因素的综合治理心血管危险因素的综合治理取代取代高血压治疗的观念高血压治疗的观念50%of death and disability from CVD can be reduced by a combination of simple effective national efforts and individual actions to reduce major CVD risk简单有效的综合措施简单有效的综合措施可减少心血管死可减少心血管死亡及致残亡及致残50%As the WHO CVD-risk management package uses a pragmatic approach to CVD risk management it can be applied across all levels of careHypertension as an entry point to CVD risk management以高血压治疗为突破口以高血压治疗为突破口高血压的复方治疗高血压的复方治疗虽然抗高血压药物不断涌现，虽然抗高血压药物不断涌现，高血压的治疗仍然困难。

高血压的治疗仍然困难治疗的目标治疗的目标治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，减少患者的死亡病的死亡和病残的总危险，减少患者的死亡率率和和发病发病率率，而不仅仅是为了降低血压，而不仅仅是为了降低血压因此需要因此需要对对所有可逆所有可逆的的危险因素危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病）吸烟、血脂异常、糖尿病）及其他及其他相关临床相关临床疾病疾病进行进行正确正确地处理地处理至少至少应把血压降至应把血压降至140/90mmHg以下，糖尿病患以下，糖尿病患者血压者血压应降至应降至130/80mmHg以下以下5大类抗高血压药物大类抗高血压药物(ACEI、ARB、BB、CCB、Diuretics)均可做均可做为为初始初始用药用药，或维，或维持治疗用药持治疗用药为达到靶目标血压，大多数患者都需要为达到靶目标血压，大多数患者都需要两两种种，或或两两种种以上药物联合治疗以上药物联合治疗药物的选择（药物的选择（1）医生在选择医生在选择初始治疗和维持治疗初始治疗和维持治疗药物时药物时，应应考虑下考虑下列要列要点：点：患者既往使患者既往使用某一特定种类抗高血压药用某一特定种类抗高血压药物物的的效果效果尽管对任何病人尽管对任何病人都要优先都要优先考虑考虑药物的药物的疗效和耐受性疗效和耐受性，但但也要考虑也要考虑药物的花费药物的花费患者患者本人本人的心血管疾病的心血管疾病危危险险因素因素是否存在靶器官损害，有无临床心血管疾病是否存在靶器官损害，有无临床心血管疾病、肾脏疾病肾脏疾病和糖尿病和糖尿病是否存在是否存在适宜适宜使用或不使用或不适适宜使用某一特定种类抗高血压宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病药物的其他合并疾病与与治疗治疗其他其他疾病疾病所使用的药物发生相互作用的可能性所使用的药物发生相互作用的可能性药物的选择（药物的选择（2）联合用药的历史联合用药的历史自五十年代起临床即常联合应用多种药物自五十年代起临床即常联合应用多种药物 六十年代六十年代Ser-Ap-Es是最常用者，我国使用复是最常用者，我国使用复方始于五十年代末方始于五十年代末 单一药物只能控制单一药物只能控制40%-50%病人的血压病人的血压七十年代出现日益增多的固定剂量复方七十年代出现日益增多的固定剂量复方1 1活性药物相加必须比任一成份单独应用时活性药物相加必须比任一成份单独应用时更有效。

更有效2 2多种活性药物相加应能减少毒付反应多种活性药物相加应能减少毒付反应七十年代与八十年代一度强调序贯式单药治疗七十年代与八十年代一度强调序贯式单药治疗模式和个体化模式和个体化 为何要联合用药为何要联合用药 控制率可从单药控制率可从单药50%增至增至70%，不良，不良付反应少付反应少 高血压时交感神经系统，肾素系统，高血压时交感神经系统，肾素系统，钠平衡均不正常，应当能以一种药应钠平衡均不正常，应当能以一种药应对各种病理生理异常对各种病理生理异常成功率较高成功率较高,易取得病人的信任与顺从易取得病人的信任与顺从有效的联合用药？有效的联合用药？联合的原则联合的原则Cambridge AB/CDCambridge AB/CD法则法则ACEACE抑制剂抑制剂A AAT1AT1阻滞剂阻滞剂抑制肾素系统活性抑制肾素系统活性B B-阻滞剂阻滞剂C CCaCa拮抗剂拮抗剂激发肾素系统活性激发肾素系统活性D D利尿剂利尿剂两药联合：两药联合：A A（或（或B B）+C+C（或（或D D）三种药物联合三种药物联合A+C+DA+C+D抗高血压药物的合用抗高血压药物的合用转换酶抑制转换酶抑制转换酶抑制转换酶抑制剂剂剂剂联合用药联合用药低剂量单药低剂量单药 低剂量两药联用低剂量两药联用沿用以前药物，沿用以前药物，加至最大剂量加至最大剂量换药，换药，先用小剂量先用小剂量2 23 3 种种药物联用药物联用单药治疗，单药治疗，使用最大剂量使用最大剂量如果血压如果血压未达标未达标如果血压如果血压未达标未达标沿用联合用药，沿用联合用药，加至最大剂量加至最大剂量加用第三种药加用第三种药物，先用小剂物，先用小剂量量应考虑：应考虑：未经治疗的血压水平未经治疗的血压水平有无靶器官损害和危险因素有无靶器官损害和危险因素两者择其一两者择其一三药联用三药联用有效剂量有效剂量以利尿剂为基础的复方以利尿剂为基础的复方-已有多个临床已有多个临床试验证实能降低发病率和死亡率试验证实能降低发病率和死亡率 ACEI为基础的治疗可以降低发病率与为基础的治疗可以降低发病率与死亡率其效果与利尿剂死亡率其效果与利尿剂/阻滞剂相同阻滞剂相同 其他根据药物的血液动力学与病理生理其他根据药物的血液动力学与病理生理作用的有效联合见附表作用的有效联合见附表 DrugsPotential use-blockers+diureticsUncomplicated HT without target organ damageDiuretics+ACE-inhibitorsHT+congestive heart failure(CHF)Diuretics+AT1-blockersIsolated systolic HT(ISH)+CHF Possibly:ISHDiuretics+imidazoline(I1)-receptor agonistsTo be used when a -blocker(contra-indications)cannot be added to a diureticDiuretics+Ca-antagonists(dihydropyridines)ISH(usualiy elderly patients)-blockers+-blockersAccelerated HT-blockers+ACE-inhibitorsHypertensives:post MI(sec.Prevention)CHD,CHFCa-antagonist+-blockersHT+CHDDrugsPotential useCa-antagonist+ACE-inhibitorsHT+nephropathy,CHD or atherosclerosisCa-antagonists+AT1-blockersHT+nephropathy,CHD or atherosclerosis(?)ACE-inhibitors+AT1-blockersHT+nephropathyACE-inhibitors+imidazoline(I1)-receptor agonistPatients with activated RAAS and SNSDiuretics+-blockers+Ca antagonistsAccelerated HTDiuretics+Ca antagonists+ACE-inhibitorsAccelerated HT ISH,HT+diabetes mellitusDiuretics+Ca antagonists+AT1-antagonistsHT+DM or ISHACE-inhibitors+1-blockers+imidazoline(I1)-receptor agonistHT+DM.Metabolic syndromeWhen B contraindicatedACE-inhibitors+Ca antagonists+-blockersHT+CHD联合用药的剂量？联合用药的剂量？近来只用双氢克尿塞普通剂量的近来只用双氢克尿塞普通剂量的1/4（6.25mg）或钠催离普通剂量的或钠催离普通剂量的1/4（0.625mg）低剂量联合用药的弊端低剂量联合用药的弊端剂量无法调节剂量无法调节降降压压药药的的有有效效剂剂量量与与中中毒毒剂剂量量并并不不接接近近，而而剂剂量量反反应应曲曲线线较较平平坦坦所所以以剂量的改变不会带来严重付作用。

剂量的改变不会带来严重付作用指南对于联合用药和低剂量复方的评价指南对于联合用药和低剂量复方的评价 1999年中国高血压指南年中国高血压指南1999 WHO-ISH指南指南2003 ESH-ESC指南指南 均推荐联合用药，并同意以均推荐联合用药，并同意以 低剂量复方为初始治疗药物低剂量复方为初始治疗药物2003美国美国JNC 7指南指南 多多重重危危险险因因素素共共同同干干预预以以减减少少心心血血管管病病总总危危险险的的观观念念有有学学者者建建议议在在降降压压药药之之外外加加用用降降脂脂药药与与抗抗血血小小板板药药共共同同形形成成新新的的复复方方用用于于普普及及二二级级预预防防，也也是是值值得得研究的新思路研究的新思路ISH会议内容会议内容(1):心血管病是西方国家的第一杀手，并向心血管病是西方国家的第一杀手，并向发展中国家迅速蔓延，其部分原因是由发展中国家迅速蔓延，其部分原因是由于忽视了对多重危险因素的控制目前于忽视了对多重危险因素的控制目前已认识到高血压、血脂紊乱、糖尿病可已认识到高血压、血脂紊乱、糖尿病可相互作用加剧心血管病危。