胎心监护课件.123.ppt

胎心监护基础知识胎心监护基础知识一、胎心监护的重要意义¡1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策¡2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一二、几个基本定义¡1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值¡----胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为10-25bpm¡----胎心率的摆动频率：是指1分钟内胎心波动的次数，正常为≥6次¡2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为--分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标¡瞬时胎心率：指这一跳到那一跳所用的时间除以60（一分钟）所得的值，表示每分钟相当于多少跳（bpm）胎心率曲线的基本类型及其术语1.胎心率基线FHR¡心动过速¡重度过速﹥180bpm¡轻度过速﹥161-180bpm¡心动正常     120-160bpm¡心动过缓¡轻度过缓﹥100-119bpm¡重度过缓﹤99bpm2.胎心率的一过性变化     加速     周期性加速     非周期性加速     减速     早发减速   ED     迟发减速   LD     变化减速   VD     轻度变化减速     重度变化减速3.胎心率基线细变异       长变异     LTV       短变异     STV（二）判断监护结果v首先大体观察具有一定波动的胎心率曲线是否正常120bpm~160bpm；v其次观察有无伴随胎动出现的心率加速；20′内伴随胎动加速有几次;v受宫缩影响的心率减速；v进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类型如长变异（LTV）振幅多少，周期（CPM）几个；v最后下结论：NST有反应或无反应；OCT或CST阳性或阴性；利用中央监护网络系统评定CTG（Cardiotocography，胎心宫缩图形）。

三、预测胎儿宫内储备能力¡------无应激试验（NST):是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力于34周以上进行睡——醒图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异>4bpm~6bpm；不出现加速或减速图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速镇静药对监护图影响图A：用药前监护，胎动及加速活跃图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少自娩儿评9分，未见产科异常对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧  ①胎心率基线120～160 bpm； ②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动， ③胎动时胎心率加速幅度≥15 bpm，持续时间≥15秒； ④胎心率基线长期变异振幅6-25bpm，周期3-6bpm ⑤除遇见伴有胎动的“V”型减速(type-o-dip)外，通常 的自发宫缩不出现减速现象 ⑥出现胎儿醒睡周期（20-40分钟），如监护时间内无 胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重 复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。

    ①胎心率基线120～160 bpm ；②监护20-40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速， 经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响在未用镇静、降 压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动¡   符合下列任何一条应列为NST可疑型： ①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常(＞160bpm或＜120bpm) ⑤存在自发性变异减速¡临床意义及处理 ¡（1）反应型  提示胎儿中枢神经系统发育良好，99％以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型 建议：①重复NST次数，每天1-2次②联合BPS、B超及脐动脉血流检测③必要时CST检测胎儿宫内储备功能2）无反应型   提示胎儿有窒息无反应型NST约有20％的胎儿预后差但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况 建议：①重复NST次数或延长监护时间至120分钟②应用各种方法刺激胎儿。

③如2次NST无反应可行OCT 或CST检测④联合BPS、B超及脐动脉血流检测 ¡---------缩宫素激惹试验（OCT）或宫缩应激试验(CST):         ¡       是诱发宫缩后用胎儿监护仪记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力诱发方式：静滴缩宫素，乳头刺激法           宫缩应激试验的诊断标准:            1.阴性--无晚期减速和明显的变异减速，提示胎盘功能良好，一周内无胎儿死亡危险；            2.阳性--超过50%宫缩有晚期减速，几时宫缩频率少于10分钟3次            3.可疑阳性—有间隙的晚期减速或有明显的变异减速；            4.可疑的过度刺激—宫缩频率＞1次／2分钟，或每次宫缩持续时间＞90秒，且每次宫缩胎心均减速OTC阳性阳性OTC阴性阴性综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况综合评判胎儿情况 （（（（FischerFischer法）法）法）法）     （基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）（基线率、基线变异、周期性改变）指标指标0分分1分分2分分评分评分胎心率基线(bpm)＜100或＞180100-119，161-180120-160变异幅度(bpm)＜55-9或＞3010-30变异频率（次／分）＜22-6＞6加速（次／30分）无加速1-4＞4减速（次／30分）晚减或重度变异减速轻度变异减速无减速FHRFHR过速的临床意义：过速的临床意义：（（（（1 1 1 1））））孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义过速：大多无重要意义未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走未成熟儿：迷走N N N N差差差差 腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短腹部触诊：一般持时短 母体发热母体发热母体发热母体发热 母母母母体使用阿托品类药物母体贫血体使用阿托品类药物母体贫血体使用阿托品类药物母体贫血体使用阿托品类药物母体贫血（（（（2 2 2 2））））分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫窘迫窘迫窘迫 阿托品阿托品阿托品阿托品 感染感染感染感染 贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）贫血（急性、早剥等）仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压仰卧位低血压FHRFHRFHRFHR过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：过缓的临床意义：（（（（1 1 1 1））））孕期孕期孕期孕期FHRFHRFHRFHR过缓：过缓：过缓：过缓：偶见偶见偶见偶见 110-120bpm—— 110-120bpm—— 110-120bpm—— 110-120bpm—— 一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果一般无不良后果 <100bpm——<100bpm——<100bpm——<100bpm——考虑先心病考虑先心病考虑先心病考虑先心病（（（（2 2 2 2））））分娩期分娩期分娩期分娩期FHRFHRFHRFHR过缓过缓过缓过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险）¡¡ 窘窘窘窘 迫迫迫迫¡¡ 麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物麻醉及药物¡¡ 母体低温母体低温母体低温母体低温¡¡ 先心病先心病先心病先心病 （（（（3 3 3 3））））诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：诊断胎儿宫内窘迫：¡¡ <120bpm<120bpm<120bpm<120bpm，，，，逐渐下降逐渐下降逐渐下降逐渐下降¡¡ <120bpm<120bpm<120bpm<120bpm，，，，变异减少，晚减，变异减退变异减少，晚减，变异减退变异减少，晚减，变异减退变异减少，晚减，变异减退¡¡ <100bpm<100bpm<100bpm<100bpm，，，，持续持续持续持续3-53-53-53-5分钟以上分钟以上分钟以上分钟以上胎心一过性变化（减速）的几种情况           ⑴早期减速（ED）：特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR最低点与宫缩曲线高峰相一致。

即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（＜50bpm），恢复快多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇题为和吸氧而改变                如图示：¡⑵变异减速（VD）:特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm)，持续时间长短不一，但恢复迅速一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起如下图示：¡⑶晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度＜50bpm,恢复时间长晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预如下图：脐带绕颈监护图脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速羊水过少脐带受压羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压NST常为无反应型，一旦偶发宫缩，多有伴随宫缩的迟发减速发生进入产程后子宫收缩，脐带受压不可避免，频发各种变化减速为特点，缺氧继续加重，便可发生迟发减速于第二产程常致重度心动过缓，是胎儿危急征兆图A：轻度宫缩，多发VD。

图B：连续出现VD图C：胎儿娩出前记录，FHR降为80bpm不回升，是脐带严重受压的表现正弦图形在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波仰卧位低血压综合征对监护图型的影响仰卧位低血压综合征对监护图型的影响仰卧位低血压综合征及晚期减速仰卧位低血压综合征及晚期减速产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。

常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例（一）胎心监护方法v监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15°；v监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊断；v查清胎方位，确定胎心位置；v打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；v将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部;v让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在感到胎动时应立即用手指按一下;v调定走纸速度为3cm/min，以便观察LTV;v连续记录20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为20 ′~40′反复交替） v检查仪器使用正确与否如胎心率的笔是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧如何？1.注意腹带及其松紧度：在为孕妇捆绑腹带时要注意松紧适当，太紧会感到不适，过松则描绘不出宫缩压力的变化注意当孕妇体位改变时，腹带的松紧会发生变化，应及时调整2.注意宫缩探头的位置：探头不宜过高，过高时不仅会受到呼吸影响使曲线混乱，还可能使探头在宫缩高峰时因宫底降低而脱离子宫位置，结果使宫缩时曲线不是上升而呈下降表现。

3.宫缩压调零在正确处理好胎心监护后，由于腹带要人为的拉紧，就会使记录纸上出现一定的宫压，应当在宫缩过后将宫缩压归零后，在描绘宫缩。