重医大外科学讲义04输血.docx

第四章 输血输血(blood transfusion)，包括输入全血、成分血(blood component)和血浆增量剂，是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血液成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段输血作为一种替代性治疗，不但直接挽救病人的生命；输入的多种血液成分还能改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进免疫力和凝血功能根据病人的实际需要采用的成分输血，不但因输入的血液成分纯度大、浓度高而效果更好，还避免了同时输入不需要成分引起的副作用，因此比输全血更节省血源、科学合理和安全有效输血虽有治疗作用，但应当注意血液制品也有潜在的危险性外科医生应当严格掌握输血的适应证和正确选用各种血液制品第一节 输血适应证、输血技术、血制品的选择和注意事项适应证：包括急、慢性血容量和血液成分丢失、重症感染及凝血机制障碍等1、急性出血：凡一次失血量低于总血容量10％(500m1)者，可通过机体自身组织间液向血循环的转移而得到代偿；此时，临床上常无血容量不足的表现，故并不需要输血当失血量低于总血容量的20％(500～800m1)时，应根据有无血容量不足的临床症状及其严重程度，同时参照血红蛋白和血细胞比容(HCT)的变化选择治疗方案。

病人可表现为活动时心率增快：可出现体位性低血压，但HCT常无改变可输入适量晶体、胶体液或少量血浆增量剂若失血量达总血容量20％(1000mI)时，除有较明显的血容量不足、血压不稳定外，还可出现HCT下降通常以HCT 30％～35％作为出现缺氧的临界值此时，则除输入晶体或胶体溶液补充血容量外，还应输入浓缩红细胞(concentrated red blood cells，CRBC)以提高携氧能力原则上，失血量在30％以下时，不输全血；超过30％时，可输全血与CRBC各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压当失血量超过50％且大量输入库存血时，还应及时发现某些特殊成分如清蛋白、血小板及凝血因子的缺乏，并给予补充2．贫血或低蛋白血症：常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足所致手术前应结合检验结果输注CRBC纠正贫血：补充血浆或清蛋白治疗低蛋白血症3．重症感染全身性严重感染或脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，当其中性粒细胞低下和抗生素治疗效果不佳时，可考虑输入浓缩粒细胞以助控制感染。

但因输粒细胞有引起巨细胞病毒、肺部合并症等副作用，故使用受到限制4．凝血机制障碍根据引起病人凝血功能紊乱的原发疾病，选用有关的血液成分加以矫治，如血友病人应输Ⅷ因子或抗血友病因子(anti—hemophilia factor，AHF)；纤维蛋白原缺乏症者应补充纤维蛋白原或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆代替输血技术1、途径经周围静脉穿刺是常用的输血途径通常采用重力点滴输入在病情危重、急性大出血而静脉穿刺困难者可行中心静脉置管输血2．血液过滤：所有血液制品均应经过带过滤器的输血器输入，便于滤出细胞聚集物和纤维蛋白块常用的标准过滤器孔径为170mm3．输注速度：依病情而定成人一般控制在5～10mI／min：老年或心功能较差者要调节到较低的速度(1mI／min)；小儿10滴／min左右但一次输血不应超过4小时以免室温下引起细菌繁殖，每次以200～400ml为宜但急性大出血时，则可经加压输血器快速输入或将塑料血袋卷起后行手工挤压输血注意事项1．严密查对输血前必须仔细核对供血者与病人的姓名、血型、交叉配血报告、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时间2．关于保存时间：我国目前常用的抗凝剂有枸橼酸盐磷酸盐葡萄糖(citrate phosphate dextrose，CPD)和酸性枸橼酸盐葡萄糖(acidic citrate dextrose，ACD)。

在2℃～8"C环境中，这二者的抗凝血可保存21天如果在CPD中加入腺苷(adenine)时称CPD·A抗凝血，保存期可延长至35天所谓保存期是就红细胞而言，意思是指将保存期末的血输入24小时后，红细胞的存活率在70％以上随着保存时间延长，血液中的有效成分如白细胞、血小板和凝血因子的功能逐渐丧失：而有害成分如血氨、游离血红蛋白、血钾等却逐渐增加3．血液预热：一般速度下可输入1～2 L冷藏血而不需要预热但当快速大量输血、新生儿输血或输入含有很强的冷凝集素时，应在血袋外加保护袋预热(<32℃)后输入4．不加药物输血前后可用生理盐水冲洗输血管道，但不应向血液中加入任何药物，以免发生凝血或溶血5．加强观察输血过程中应认真观察病人反应，尤其应注意体温、脉率、血压及尿色输血后血袋应保留一段时间(2h左右)以备化验检查之用第二节 输血的并发症及其防治通过加强血液制品消毒、传染病检测及血液过滤等措施，输血的安全性明显提高但仍有3％～10％的病人发生不同程度的并发症，严重者甚至危及生命据估计与输血有关的死亡率约为1／30000～1／150万应熟悉输血常见的并发症，并随时给予积极的预防和治疗1．发热反应是最常见的早期输血并发症之一，发生率约为2％。

多发生于输血开始后1～2h内，或在输血过程中及输血之后主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39~C～40~C，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红症状持续15min至lh后逐渐缓解血压多无变化少数反应严重者还可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷原因：可由于：①免疫反应：常见于经产妇或多次接受输血者，因体内已有白细胞或血小板抗体，当再次输血时可与输入的白细胞或血小板发生抗原抗体反应而引起发热②致热原引起：所使用的输血器具或制剂被致热原(如蛋白质、死菌或细菌的代谢产物等)污染而附着于贮血的器具内，随血输入体内后引起发热反应目前此类反应已少见③细菌污染和溶血所致：此类发热虽然发生率较低，但后果严重，详见本节并发症3、4治疗：发热反应出现后，应首先分析可能的病因：对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度，病情严重者则应停止输血畏寒与寒战时应注意保暖，出现发热时应服用阿司匹林，首次剂量lg，然后每小时一次，共3次伴寒战者可肌肉注射异丙嗪25mg或哌替啶50mg预防：应强调输血器具严格消毒、控制致热原对于多次输血或经产妇病人应输注不含白细胞和血小板的成分血(如洗涤红细胞)2．过敏反应：多在输血即将结束时发生，也可在输血刚开始时即发生。

表现为皮肤局限性或全身性搔痒或荨麻疹严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克和昏迷、死亡原因　主要是由于①过敏性体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者随血将其体内的某种抗体(例如青霉素抗体)转移给病人，当病人再次接触该过敏原(如青霉素)时，即可触发过敏反应此类反应的抗体常为IgE型②病人因多次输注血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，尤以抗IgA抗体为主或有些免疫低下的病人，体内IgA低下或缺乏，当输血时便对其中的IgA发生过敏反应治疗　当病人仅表现为局限性皮肤搔痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组织胺药物如苯海拉明25mg或氯雷他定(克敏能)10mg，并严密观察病情发展反应严重者应立即停止输血，皮下注射肾上腺素(1：1000，0．5～lml)和／或静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松lOOmg加入500ml葡萄糖盐水)合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息预防　①对有过敏史患者，在输血前半小时同时口服抗过敏药(如苯海拉明、氯雷他定)和静脉输糖皮质激素②对IgA水平低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血液、血浆或血液制品。

如必须输红细胞时，应输洗涤红细胞(其中不含免疫球蛋白)③有过敏史者不宜献血④献血员存采血前4小时应禁食(以免某些食物成分引起输血者发生过敏反应)3、溶血反应：是最严重的输血并发症虽然很少发生，但后果严重，死亡率高发生溶血反应病人的临床表现有较大差异，与所输的不合血型种类、输入速度与数量以及所发生溶血的程度有关以输入ABO血型不合者的症状最重(10～15mi即可出现症状)：而Rh血型不合者则可在输血后数小时(1～10 h)乃至数天(6～7d)后才出现症状典型的症状为病人输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疸溶血反应严重者可因免疫复合物在肾小球沉积或因发生弥散性血管内凝血(DIC)及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及急性肾衰竭少数病人还因DIC，出现皮肤淤癍、伤口出血、手术野渗血等溶血程度较轻的延迟性溶血反应可发生在输血后7～14天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疽和血红蛋白尿及血红蛋白降低原因　①绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。

其中大多数是配血错误和输血时疏忽的结果，少数可能是在确定血型或交叉配血时受到一些因素干扰(如冷凝集、假凝集和自身免疫抗体等)造成判断错误所致其次，由于A亚型不合或Rh及其它血型不合时也可发生溶血反应因病人曾多次接受过异型血或孕妇怀有异型血胎儿后，体内产生相应免疫抗体，当再次与异型血接触时即可发生溶血反应此外，溶血反应还可因供血者之间血型不合引起，常见于一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时②少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血；如血液贮存、运输不当，输入前预热过度，血液中加入了高渗、低渗性溶液或对红细胞有损害作用的药物等③受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏诱发溶血发生溶血后，随着血管内红细胞的破坏，释放出由补体裂解产生的肽类，后者引起低血压和肾血流降低，同时可激活凝血系统而引起DIC，从而产生相应的临床症状治疗　当出现可疑的症状时，应立即停止输血并应抽取静脉血５ml，离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血尿潜血阳性也有诊断意义此时还应进一步测定尿中血红蛋白含量同时应核查血袋标签和配血报告单与病人姓名，并应将血袋中的残留血液及受血者远离输血部位所取的血样一起送到血库。

血库应将病人输血前后的血标本用多种方法与献血员血样作重复交叉配合试验，找出错输异型血的原因对病人的治疗包括：①抗休克：应用晶体、胶体液及血浆扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血②保护肾功能：可给予5％碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞当血容量基本维持，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗③若DIC明显，还应考虑肝素治疗④血浆交换治疗：以彻底清除病人体内的异型红细胞及有害的抗原－抗体复合物预防　①加强输血、配血过程中的核查工作②严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度③尽量行同型输血4、循环超负荷：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀、咳吐血性泡沫痰颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻大量湿罗音胸片可见肺水肿表现原因　①输血速度过快致短时问内血容量上升超出了心脏的负担能力②原有心功能不全，对血容量增加承受能力小；③原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。

治疗　立即停止输血吸氧、使用强心剂、利尿以除去过多的体液预防　对有心功能低下者要严格控制输血速度及输血量，严重贫血者以输浓缩红细胞为宜5．细菌污染反应：虽发生率不高，但后果严重病人的反应程度依细菌。