双向转诊单表格实用.docx

20XX文档整理 | 借鉴参考collection of questions and answers附件1 四川省医疗机构双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存 根患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生转诊医生〔签字〕： 年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊〔转出〕单 〔机构名称〕：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象： 主要现病史〔转出原因〕：主要既往史：治疗经过： 转诊医生〔签字〕： 联系 ： 〔机构名称〕年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施存 根患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。

转诊医生〔签字〕： 年 月 日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊〔回转〕单 〔机构名称〕：现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊 诊断结果 住院病案号 主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生〔签字〕： 联系 ： 〔机构名称〕年 月 日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.主要检查结果：填写患者承受检查的主要结果3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议— 3 —。