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自噬影响慢性粒细胞白血病细胞生存的研究进展慢性粒细胞白血病（CML）是一种以形成融合基因BCR-ABL为典型特征的恶性骨髓增殖性疾病目前,临床上针对BCR-ABL融合基因的靶向药物酪氨酸激酶抑制剂的应用有效改善了CML患者的预后,但是耐药的产生仍是治愈CML的拦路虎约20%的患者在慢性期时对伊马替尼敏感,但随着治疗的进行逐渐出现耐药[1,2]即使应用第二、三代TKI最终也不可避免会产生耐药,至今原因尚未完全阐明[3]因此,寻找新型药物联合TKI协同治疗CML以期达到延缓疾病进程及逆转其对TKI产生耐药,一直是该领域研究者努力的方向有研究表明,一些新的影响因素,如活性氧（ROS）水平升高、自噬等在CML的发生和发展中发挥着重要的作用[4]其中,自噬（Autophagy）作为一种进化保守的分解代谢过程,在调节细胞生物学特性方面犹如一把双刃剑,一方面可以促进CML细胞凋亡,另一方面又可以诱导CML细胞产生耐药[5]因此,如何在合适的时机选择自噬诱导剂或抑制剂以期获得最大作用效果是非常值得探讨的问题本文就TKI联合自噬抑制剂或诱导剂对CML细胞作用的最新研究进展作一综述自噬自噬在正常细胞的生长发育和分化中发挥重要作用,在机体的生理和病理过程中都能见到,一方面可以诱导细胞发生自噬性死亡,另一方面又可以维持细胞自稳,保护细胞免受有害因素的侵害,利于细胞存活[6]。

自噬既能诱导细胞死亡又能促进细胞存活,但其所起的作用究竟是正面的还是负面的应该与细胞所处的状态密切相关目前,已有相关研究发现,使用自噬抑制剂在治疗胰腺导管腺癌、肾细胞癌等实体瘤以及多发性骨髓瘤和急性髓性白血病中有较好的治疗作用[7,8,9]也有研究发现,自噬诱导剂可以通过诱导自噬在削弱心肌再灌注损伤、促进肺癌细胞的凋亡、抑制白血病细胞增殖及提高急性髓系白血病细胞的化疗敏感性等方面发挥重要作用[10,11,12]究竟促进自噬有利于提高TKI作用效果还是抑制自噬有望克服TKI耐药及复发,目前研究结果不一[13]自噬促进CML细胞增殖自噬被认为与非BCR-ABL激酶依赖性的IM耐药密切相关,尽管其机制尚未完全阐明[14,15]肿瘤细胞可以通过自噬降解已损坏的细胞器来获得营养,提高其本身对应激的耐受能力达到“死中求生”的目的韩晨阳等[16]发现,自噬基因Beclin1在CML对IM耐药中具有重要作用,当沉默Beclin1后可以降低CML细胞耐药水平,提高药物敏感性,这提示,自噬可能参与了耐药过程,促使CML细胞增殖,当抑制了自噬基因Beclin1的表达时,可以在体外增强CML耐药细胞株K562/IMA对于IM的药物敏感性。

同时自噬可以缓解代谢应激,发挥促进肿瘤细胞生存和对化疗药物耐药的作用Ji等[17]发现,灵杆菌素通过激活ERK信号通路可抑制CML细胞株K562细胞的自噬体降解,进而抑制自噬发挥的抗肿瘤作用,这提示,化疗药物诱导的细胞自噬有利于K562细胞的生存,当抑制自噬相关途径时,可以增强化疗药物对K562细胞的敏感性自噬抑制CML细胞增殖自噬作为细胞内“清道夫”,可启动II型程序性死亡有一些证据表明,自噬可以阻止肿瘤的发生,并在提高药物治疗肿瘤的有效率方面发挥积极作用[18]同样是自噬基因Beclin-1,Li等[19]通过将Beclin-1基因导入腺病毒中,构建溶瘤腺病毒SG511-BECN,其可通过介导自噬,诱导多药耐药的CML细胞株K562/A02自噬性死亡,发挥明显抗白血病细胞活性的作用,此外,将表达Beclin-1的溶瘤腺病毒SG511-BECN与化疗药物阿霉素联合应用时,可提高溶瘤腺病毒的感染效率,亦能增强阿霉素对人CML细胞的毒性作用,有效杀死CML细胞,并在这一过程中不损伤正常人类单核细胞Gao等[20]采用不同浓度葛根素处理K562细胞后发现,葛根素可以抑制K562细胞的活力,并以剂量依赖的方式增加细胞自噬,当使用自噬抑制剂3-甲基腺嘌呤（3-MA）后,葛根素诱导细胞自噬受到抑制,导致K562细胞自噬性死亡减少,该实验表明葛根素可通过诱导K562细胞自噬性死亡而发挥抑制肿瘤的作用。

Datta等[21]的研究也发现,一氧化氮和活性氮可通过诱导自噬介导K562细胞死亡Karvela等[22]研究表明,敲除与自噬密切相关的基因ATG7后,可使CMLCD34+细胞对TKI诱导的死亡更加敏感,并在此过程中不影响非CMLCD34+细胞的存活因此,抑制ATG7的表达有望在不影响其他正常细胞的存活情况下靶向抑制CML白血病干细胞（LeukemiaStemCell,LSC）的存活,该发现进一步深化了自噬是CML重要治疗靶点的观点TKI联合自噬抑制剂在CML中的应用在使用TKI治疗CML时会诱导LSC自噬,从而“牺牲”一部分“年老色衰”的LSC,提供能量物质给存活能力较强的“青春年少”的LSC,但往往存活的这部分LSC容易对TKI产生耐药性Baquero等[5]在观察CML的小鼠模型中发现,原始白血病细胞的自噬水平要高于分化细胞,并证实了使用一种自噬抑制剂氯喹的二聚物类似物Lys05治疗CML小鼠能在其体内始终抑制CMLLSCs的自噬,体外实验也得到了相似结果,Lys05治疗后减少了CML小鼠长期培养启动细胞（LTC-ICS）的数量,增加了集落形成祖细胞（CFC）的数量,即减少了在骨髓微环境中保持静止的LSC,同时驱动正常骨髓细胞的扩增;此外,Lys05和靶向参与自噬体形成的空泡蛋白VPS34的选择性抑制剂PIK-III联合应用时增强了TKI对CML细胞的作用。

Han等[23]发现胞质内的颗粒钙蛋白GCA可通过激活泛素连接酶TRAF6诱导自噬关键调控因子ULK1的泛素化而激活自噬,并发现对IM敏感的慢性期CML患者GCA的表达水平较低,而对IM耐药的患者,则GCA的表达水平显著增加;随后通过体外实验验证了当GCA过表达时可激活CML细胞自噬,导致其对IM产生耐药,反之,当降低GCA的表达时,可恢复CML细胞对IM的敏感性以上结果表明,GCA-TRAF6-ULK1自噬调节轴在CML对IM耐药中起到关键作用Chen等[24]在研究氯喹和3-甲基腺嘌呤对CML耐药细胞株K562R细胞的作用时发现,2者在抑制K562R细胞自噬的同时,也增强了IM对K562R细胞的杀伤作用;进一步研究发现,MiR-199a/b-5p在K562R细胞中表达下调,当MiR-199a/b-5p过表达时可通过抑制自噬正调节因子WNT2的信号传导抑制自噬并诱导细胞凋亡,促使IM对K562R细胞作用增强第三代TKI抑制剂帕纳替尼可改善BCR-ABL依赖性耐药（包括T315I突变）患者的预后,但仍有一部分患者容易发展成为非BCR-ABL依赖性耐药,导致帕纳替尼治疗失败Mitchell等[25]建立了1株耐帕纳替尼的细胞系,该细胞系对TKI具有非BCR-ABL激酶依赖性耐药,通过高通量筛选出的mTOR抑制剂NVP-BEZ235,对该细胞株具有较强抑制mTORC1水平的作用。

此外,NVP-BEZ235联合非特异性自噬抑制剂羟氯喹HCQ在体外及CML的异种移植小鼠模型中均被证实能提高耐药CML细胞对mTOR抑制剂诱导的死亡敏感性,并且验证了联合HCQ的主要累加效应是由于对自噬过程的阻滞,而不是脱靶效应,这表明,mTOR抑制剂可能对非依赖性BCR-ABL耐药的患者有效,并且联合自噬抑制剂能进一步增强其作用效果这些结果都表明,化疗药物诱导的CML细胞自噬能使其免于凋亡、利于存活,从而对化疗药物产生抗性,因此化疗药物和自噬抑制剂协同应用或许可能为治疗CML打开新局面TKI联合自噬诱导剂在CML中的应用自噬能在肿瘤发展的不同阶段抑制其生长和转移,甚至成为肿瘤细胞死亡的主要途径研究表明,IM可通过激活自噬下调BCR-ABL蛋白表达水平从而抑制CML细胞生长Shinohara等[26]发现,脂肪酸衍生物AIC-47可抑制BCR-ABL转录的过程,通过激活PPARγ/β-catenin通路,下调原癌基因c-Myc的表达,阻断BCR-ABL/mTOR/hnRNP信号通路的传导,调控PKM亚型的表达谱,将PKM2转化为PKM1,导致细胞自噬性死亡,促进CML细胞凋亡Huang等[27]发现,自噬基因Beclin1可直接与BCR-ABL融合基因相互作用,它通过抑制BCR-ABL启动子的活性,下调BCR-ABL蛋白的水平,从而激活自噬信号通路,促进p62/SQSTM1和BCR-ABL下游共定位致自噬溶酶体降解;同时,使用携带自噬基因Beclin1的溶瘤病毒感染K562细胞及LSC均可下调2者的BCR-ABL蛋白的表达水平,并通过激活自噬显著提高溶瘤病毒对CML细胞的杀伤作用。

这说明,Beclin1过表达可显著抑制细胞生长和增殖并诱导自噬因此,通过过表达Beclin1诱导自噬可能为逆转CML对TKI耐药以及为清除LSC提供新方法Liu等[28]发现发动蛋白DNM2在CMLLSC或祖细胞中表达水平显著增加,抑制DNM2可逆转CMLLSC或祖细胞对TKI的敏感性;同时支架蛋白AHI1和发动蛋白DNM2之间可发生相互作用形成AHI1-BCR-ABL-DNM2复合物,这种复合物参与调节CMLLSC或祖细胞的内吞、ROS生成和自噬途径,在CMLLSC或祖细胞中的表达水平也显著增高,因此靶向AHI1-BCR-ABL-DNM2有助于根除CMLLSCXiong等[29]发现从长胡椒植物中提取的抗癌生物碱荜茇酰胺Piperlongumine(PL）可通过激活ROS-p38/JNK途径增加凋亡蛋白BAX、BCL-2和Caspase-3以及自噬蛋白Beclin-1和LC3B的表达水平,诱导CML细胞的凋亡和自噬性死亡综上所述,当使用TKI联合自噬诱导剂时,可以促进CML细胞的自噬性死亡,甚至逆转对TKI的耐药性因此,TKI联合自噬诱导剂可能成为克服TKI耐药提供新思路结语TKI耐药一直是CML治疗的重点和难点,越来越多的证据提示自噬在CML耐药的发生、发展中起着重要作用。

然而,促进自噬有利于提升TKI的疗效还是抑制自噬能克服TKI治疗后的耐药及复发目前争议不断本文以自噬为切入点,阑述了自噬在诱导CML细胞死亡或促进其存活中的作用,为研究在合适时机选择自噬调节性药物在延缓CML疾病进程或逆转CML对TKI耐药中的作用提供参考参考文献：[13]李梦琪,刘卓刚.自噬对慢性髓系白血病的双重作用.中国实验血液学杂志,2015,23(2):583-586.[16]韩晨阳,杨毅,郭丽,等.自噬基因Beclin1抑制后增强人髓性白血病耐药细胞K562/IMA对于伊马替尼的药物敏感性.中国药学杂志,2019,54(4):284-290.杨阳,陈慧君,李剑.自噬影响慢性粒细胞白血病细胞生存的研究进展[J].中国实验血液学杂志,2020,28(06):2093-2096.。